疼痛控制簡介-美時藥訊 2014.02.27

疼痛控制簡介-美時藥訊 2014.02.27

疼痛是一種主觀的感覺，於臨床上患者最常抱怨的症狀，也是藥物需求的主要原因。國際疼痛研究協會 (International Association for the Study of Pain, IASP) 對疼痛的定義是：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現存或潛在的組織損傷。

1986 年，世界衛生組織 (WHO) 根據疼痛的程度，提出了止痛藥物使用的階梯原則(Analgesic ladder)：三階段式的疼痛治療方案，這個原則同樣適用於癌症疼痛的治療 1。對於輕度疼痛的患者，可以採用第一階段的 Acetaminophen 或者是非類固醇類的消炎止痛藥物 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 做為起始治療，同時考慮併用輔助藥物。

在第二及第三階段的疼痛治療中，鴉片類藥物扮演主導的角色。如果使用第一階段的疼痛治療，疼痛仍然持續或者增加，此時就要進入第二階段的疼痛治療，使用弱效的鴉片類藥物，如 Tramadol、Codeine等，同時考慮併用非鴉片類的止痛藥以及輔助藥物；如果使用第二階段的疼痛治療，疼痛仍然持續或者增加，此時就要進入第三階段的疼痛治療，使用強效的鴉片類藥物，如 Morphine、Fentanyl、Oxycodone等，同時考慮併用非鴉片類的止痛藥以及輔助藥物。

常用輔助藥物例如抗憂鬱藥物、抗癲癇藥物、類固醇、局部麻醉劑、肌肉鬆弛劑等，可增加疼痛控制的效果，也可以減低止痛藥的副作用及耐受性的發生，尤其是用於神經性疼痛。

於2012年Cochrane Database發表「組合藥物用於治療成人神經性疼痛」的整合分析報告中 2，證實多種藥物併用可得到更好的止痛效果，多重機轉的疼痛控制策略已廣為被各學會所接受。

免 於 疼 痛 是 一 種 基 本 人 權 (WHO 1990)。疼痛的治療，應該在最少的藥物副作用下，控制在接近沒有疼痛的情況，也就是疼痛量表的分數小於 3 的程度 3, 4，透過使用適當劑量的藥物和最簡單的療程，為患者帶來安全有效以及個人化的疼痛控制。

參考文獻 
1. WHO cancer pain relief programme. Cancer Surv 1988; 7: 195-208. 
2. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Sys Rev. 2012 Jul 11;7:CD008943 
3. The Faces Pain Scale - Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: 173-183. 
4. New Clinical-Practice Guidelines for the Management of Pain in Patients with Cancer. N Engl J Med 1994; 330:651-655.

美時藥訊-2013 EULAR 指引 2013.02.20

2013 EULAR 指引 美時藥訊 2013.02.20

類風濕性關節炎為慢性、發炎性的疾病，以侵犯關節為主，未接受治療常導致疼痛、關節破壞變形、失能，也明顯增加心血管疾病、感染、骨質疏鬆罹病率和死亡率。及早接受治療，並適時調整傳統DMARDSs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs)與生物製劑使用，證實可顯著改善類風濕性關節炎病患的預後。

新的 EULAR (European League against Rheumatism，歐洲抗風濕聯盟)指引在 2013 年底公布，相較 2010 年版本並未大幅修改，但有一些變化。生物製劑中TNF 抑製劑不再一枝獨秀，指引中將Tocilizumab 和 Abatacept 提高到與 TNF 抑制劑相同的地位。有直接比較的臨床試驗證實 Abatacept 具有與 TNF 抑制劑同等的療效，且可能具有相對較低的感染風險。

新版指引最引人注目的就是仍將傳統 DMARDs 作為新診斷 RA 患者唯一的一線治療。這表示生物製劑仍被留作二線治療。因為有證據顯示：在 MTX(Methotrexate)治療效果不佳的情況下再加用生物製劑的治療策略還是有效的。可避免20%~50%的早期RA患者過度治療。

新版指引也不支持使用 TNF 抑制劑或任何其他類型的生物製劑進行單藥治療。打破了 2012 ACR (美國風濕病學院)的 RA指引，其推薦對於疾病活動度高、預後較差的早期 RA 患者， TNF 抑制劑可作為此類患者的第一線治療選擇。

另外2013 EULAR指引還特別提到併用多種傳統 DMARDs 作為起始治療的潛在益處。相較傳統 DMARDs 單藥治療，近期的試驗數據更明確地支持早期使用多種傳統 DMARDs 併用治療。

參考文獻 
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar 1;73(3):492-509.

美時藥訊 化學治療--止吐劑 2014.02.13

美時藥訊  化學治療—止吐劑  2014.02.13

化療藥物由於細胞毒殺作用，會導致病人出現不少副作用，其中最常出現的就是噁心、嘔吐，不但影響病人對於治療的順從性，甚至造成食慾不振、疲倦、電解質失衡、營養不良等情形。止吐劑的給予對支持病人完成化學治療的周期扮演了一個很重要的角色。

化學治療引起的嘔吐主要分為三個時期：

1. 急性期：化療後24小時內發生

2. 延遲期：化療後第2到5天發生

3. 預期性：因前次化療的不舒服感覺，發生的預期性嘔吐

    嘔吐主要是由位於延腦的嘔吐中樞所控制，嘔吐中樞接收人體中各不同部位所傳來的神經傳導刺激。其中最重要的嘔吐神經傳導物質serotonin，藉由迷走神經上的 5-HT3 受體，刺激腦部的化學受體觸發區(chemoreceptor trigger zone, CTZ) 發生嘔吐作用1。5-HT3 受體在急性嘔吐特別重要，5-HT3受體抑制劑也是目前開發使用最多的止吐藥。

 另一種嘔吐傳導物質substance P，則是活化神經激肽neurokinin-1(簡稱NK-1) 受體，進一步刺激 CTZ 的嘔吐作用，與延遲性噁心嘔吐的產生有關1。

    第一代5-HT3受體抑制劑主要的藥物有Ondansetron、Dolasetron、Tropisetron及Granisetron，使用此類藥物須注意下列特點：第一，儘量使用低且有效的藥物劑量，因為再高的劑量，也會因5-HT3受體飽和而失效；第二，口服及靜脈注射均有同等藥效。第三，儘量使用單次劑量，勿分成多次劑量使用。第二代 5-HT3受體抑制劑有Palonosetron， 其親合性是第一代藥物的30~100倍，且有顯著較長的半衰期 (40小時)。另外一類止吐藥就是NK-1受體抑制劑Aprepitant，在預防因接受中度至高度致吐性化療藥物，所引起之急性嘔吐及延遲性嘔吐效果都很不錯。而類固醇(如Dexamethasone)則是單獨使用以預防低致吐性化療藥物的副作用，或與 5-HT3受體抑制劑和/或 NK-1受體抑制劑合併使用，來預防高致吐性化療藥物組合的短期療程，是目前臨床很廣泛的使用方式。

參考文獻
1. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2008; 358: 2482-94.
2. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011; 29:4189-98 

Breast Cancer Medicine 乳癌治療用藥

乳癌的治療方式:

主要依據患者是否已停經、腫瘤大小、癌細胞是否出現淋巴或遠端轉移，以及腫瘤細胞本身的特性等資訊，由醫師建議合適的治療組合。
1. 手術治療
2. 放射性治療
3. 化學藥物治療
4. 荷爾蒙藥物治療 :荷爾蒙接受器 (ER, PR)陽性乳癌病人需要荷爾蒙療法 AIs or Tamoxifen
      ER, PR positive 停經前乳癌: 佔50-60%
      ER, PR positive. Postmenopausal Breast Cancer 停經後乳癌: 佔60-75%

    AIs用的方式有三種：

     a.第一種是手術後一開始直接服用AI
     b.第二種是手術後先服用Tamoxifen 2~3年，再服用AIs
     c.第三種是手術後先服用Tamoxifen 5年，再服用AIs

5. 標靶藥物治療

台灣健保核准用藥AI (Aromatase inhibitor)

• Exemestane
• Letrozole
• Anastrozole
• Tamoxifene

告別毒癮 人生 不再只是問號！

認識替代治療 毒癮神隱迎新生

關懷治療 廣編特輯 壹週刊659期

    近年來國內毒品濫用狀況日趨嚴重，更衍生出許多家庭問題及對治安造成危害的社會事件。「但傳統對於毒癮者的懲戒就該入監服刑的觀念，如今有了新的且包含愛與關懷的替代作法-替代治療，也就是利用醫療力量的藉入，快速且正確導引毒癮者脫離毒品危害，儘快展開新的生活。」新中興醫院劉明倫醫師說到。

    毒品危害一直以來就是治安界的死角，令人頭疼，而所有毒品中，又以海洛因的危害最為嚴重，是台灣最常見的濫用藥物之一，因為它的藥癮潛伏期短，且一旦發作引起的身體不適反應大，絕少有患者不靠任何醫藥幫助，能撐過戒斷症狀發作的時期，就算能撐過急性戒斷期，也很難真正長期的自我杜絕毒品的使用。

取代入監 掃除毒害另有新招

   「維持性替代治療，可能是患者的一線新希望，藉由類同性藥物替代成癮物質的作用以降低身心的渴求，減少使用成癮(毒)物質。」劉醫師提到。除了過去台灣藥癮戒治機構廣為採用的藥物美沙冬外，從2009年開始患者們多了一個抗癮新選擇——舌下錠，「它的安全性較高，且被列為是三級藥物管理級別，所以是可以醫院配給並帶回家中自行服用的，也多添了便利性。」

「用治療取代監牢」，呼籲並鼓勵毒癮患者到院接受治療，儘早揮別毒害，回歸完美家庭與社會生活。

替代治療 戒毒過程人性化

  根據調查，藥癮者參加替代治療後，其就業比及月平均收入均有顯著增加，在使用海洛因次數及海洛因花費方面則有顯著下降。藥癮者參與替代治療後之身體健康狀況、心理的狀態、人際關係及整體生活品質等均有改變。而過去台灣藥癮戒治機構廣為採用的替代療法藥物美沙冬，「因為是一級管制藥物，需每天至給藥點服藥，對部分個案造成不便。因此，對於一些經濟能力尚可卻無法配合每日到院服藥的個案，醫院提出另一種用藥選擇－舌下含錠，。」

海洛因癮君子靠舌下錠  不用天天到醫院報到！

By 新中興醫院/楊延壽身心科診所  劉明倫醫師

  「有了舌下錠以後，以往只有美沙冬替代治療藥物時，患者遇到出遠門時只能忍耐毒癮發作或者請醫師開其他口服藥，最差的狀況就是被迫再次接觸毒品。而舌下錠如同慢性病用藥，在治療的穩定劑量階段，醫師可以考慮讓病人帶一週(7天)至二週(14天)藥物回家服用，不需每天去醫院報到對患者來說生活方便性與彈性都增加了。」

舌下錠還有著諸多優點：

• 安全性佳，不易因混用毒品導致呼吸抑制致死
• 副作用少而且輕微，戒斷症狀持續時間比美沙冬短一半
• 根據臨床研究顯示不易成癮
• 減少用藥頻次
• 提高患者生活品質

幫助戒毒 請來這裡找我們！

  目前全省已有多家醫療院所開立替代治療門診，藥物濫用成癮患者可至藥癮戒治機構看診，透過專業醫事人員規劃療程，利用藥物和心理治療雙管齊下，方可成功戒除藥癮。

別再躲了…毒癮

替代治療新提案 毒癮治療化被動為主動

關懷治療 廣編特輯 壹週刊657期

毒癮患者總是被視為社會的不定時炸彈，但就醫療角度來看，毒癮是病不是罪，「或許社會應該更多些包容與關懷性，鼓勵身邊已有毒癮的朋友或親人，接受積極性的治療取代入監，才是根本之道。」高雄長庚醫院蔡孟璋醫師說到。
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的確，許多社會的犯罪現象，背後的根源來自於毒癮患者的毒發後不受控制行為造成。許多患者在初期陷入毒品誘惑時，常因為無助和不知道尋求幫助與正確戒毒管道感到茫然與失望，才會再次掉入毒害的深深泥沼中。「從專業醫療角度來看，拔除毒癮的根蟲其實不難，這也是我們想借機會宣導的新觀念，糾正成癮行為並非入監服刑為唯一管道，正向的作法是藉由醫藥和外在精神與關懷力量，幫助成癮患者克服毒物控制。」蔡醫師指著牆上掛著的宣導海報談到。

海洛因危害重 毒物頭號殺手

綜觀毒品危機，海洛因性屬鴉片類毒品，極具成癮性，在極短時間內，就會因為耐藥性的身體不適症狀產生，而使需求量急速增加，不論在心理上或生理上都會對海洛因產生強烈的渴求與依賴，一旦成癮，戒治困難，終生受害。且因為價格高昂，許多成癮者，為換取昂貴的海洛因干願傾家蕩產或做奸犯科、鋌而走險，造成許多社會問題，不可輕忽。 

替代療法 你知道多少

依據毒品危害防制條例規定，藥癮病患在未被警方發覺查獲之前，可以病患身份自動向指定醫療機構請求治療協助，治療機構不用將病患資料移送檢察機關。因此，病患到院請求治療時不再需要辦理代辦自首手續，院方亦不會將病患資料移送地檢署，病患及家屬無需擔心涉及法律相關問題，也給藥癮者一個自新與迎接新生的機會。

藥物成癮勿漠視　戒治機構可幫忙

愛心小叮嚀：by高雄長庚醫院蔡孟璋醫師

藥物濫用成癮可至衛生福利部指定藥癮戒治機構看診，透過專業醫事人員規劃療程，利用藥物和心理治療雙管齊下，幫助成癮者成功戒除藥癮。

Note！各地衛生局針對舌下錠 (丁基原啡因)採取部分藥品費用補助方式，此補助用意在於減少成癮病患經濟上的負擔，鼓勵病患持續接受並留置戒癮治療計畫。有需求民眾可詢問戒治機構協助辦理。