Let's go hiking.
烘爐地土地公
Pray for over the target next year.
2014年11月28日 星期五
2014年11月26日 星期三
Tamoxifen 5年或10年? 2014.11.27
乳癌和荷爾蒙息息相關，ER (estrogen receptor，雌激素受體) 陽性的乳癌約佔所有乳癌的70%。ER為陽性，對荷爾蒙治療有效率可高達70-80%；反之若ER為陰性，對荷爾蒙治療則只有5-10%有效，因此ER陰性的乳癌病人多採用化學治療。
Tamoxifen為抗雌激素，其作用機轉為與雌激素接受體結合，進而抑制內生性estrogen作用。在先前研究顯示，早期乳癌切除後服用tamoxifen五年的病人，可減少乳癌復發及死亡率，但是有些副作用會因服用的越久而產生，最重要的是會增加子宮內膜癌的發生率。長期以來tamoxifen被認為是ER陽性乳癌病人荷爾蒙治療的基石，雖然後來的芳香酶環抑制劑 (Aromatase inhibitors ,AIs: anastrozole, letrozole, exemestane)更能改善無病存活(disease-free survival )，但無損tamoxifen 的治療地位。
治療乳癌ER陽性病患的輔助療法幾乎都會使用5年的tamoxifen。一般5年tamoxifen治療後，患者可能會被再提供5年AIs輔助治療、或tamoxifen治療2-3年後切換到AIs治療，總共5年，或以AIs作為5年主要荷爾蒙輔助治療。但不能忍受AIs的婦女或停經前婦女應該使用tamoxifen。
全世界有將近百萬的女性在服用tamoxifen，tamoxifen或許可說是預防了最多癌症死亡的藥物。但是使用tamoxifen荷爾蒙輔助治療應該要持續多久呢? 5年後可以再使用tamoxifen嗎?
最近2013 ATLAS臨床試驗發現使用tamoxifen 5年可能不夠，最好是使用10年1。結果發現長期使用tamoxifen雖然會增加罹患子宮癌1.74倍、肺栓塞1.87倍的風險，但是整體來說疾病死亡率還是比控制組來的好1。
2014美國腫瘤醫學會(ASCO)已將Tamoxifen使用年期改為10年2
(1) 停經前或即將停經：tamoxifen先治療5年，再看是否已停經決定
- 5年後仍未停經，或即將停經，或不確定，則再用5年 (共10年)
- 5年後已停經，則再用5年，或改為芳香酶抑制劑(AIs)治療5年
(2) 已停經，有下列選擇：
- Tamoxifen治療10年
- AIs治療5年
- Tamoxifen治療5年，接AIs再治療5年
- Tamoxifen治療2~3年，接AIs再治療5年
然而AIs是否也可以被使用超過5年? AIs的最佳治療期限目前尚不清楚，目前建議AIs治療不要超過5年，無論是原來的或延長的輔助治療，除了臨床試驗外。但隨著臨床試驗的進展，未來也有可能更改使用年期的指引。隨著乳癌的早期發現，手術後使用荷爾蒙輔助治療的年期也將越來越長。
參考資料
1. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):805-16.
2. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014 Jul 20;32(21):2255-69
Tamoxifen為抗雌激素，其作用機轉為與雌激素接受體結合，進而抑制內生性estrogen作用。在先前研究顯示，早期乳癌切除後服用tamoxifen五年的病人，可減少乳癌復發及死亡率，但是有些副作用會因服用的越久而產生，最重要的是會增加子宮內膜癌的發生率。長期以來tamoxifen被認為是ER陽性乳癌病人荷爾蒙治療的基石，雖然後來的芳香酶環抑制劑 (Aromatase inhibitors ,AIs: anastrozole, letrozole, exemestane)更能改善無病存活(disease-free survival )，但無損tamoxifen 的治療地位。
治療乳癌ER陽性病患的輔助療法幾乎都會使用5年的tamoxifen。一般5年tamoxifen治療後，患者可能會被再提供5年AIs輔助治療、或tamoxifen治療2-3年後切換到AIs治療，總共5年，或以AIs作為5年主要荷爾蒙輔助治療。但不能忍受AIs的婦女或停經前婦女應該使用tamoxifen。
全世界有將近百萬的女性在服用tamoxifen，tamoxifen或許可說是預防了最多癌症死亡的藥物。但是使用tamoxifen荷爾蒙輔助治療應該要持續多久呢? 5年後可以再使用tamoxifen嗎?
最近2013 ATLAS臨床試驗發現使用tamoxifen 5年可能不夠，最好是使用10年1。結果發現長期使用tamoxifen雖然會增加罹患子宮癌1.74倍、肺栓塞1.87倍的風險，但是整體來說疾病死亡率還是比控制組來的好1。
2014美國腫瘤醫學會(ASCO)已將Tamoxifen使用年期改為10年2
(1) 停經前或即將停經：tamoxifen先治療5年，再看是否已停經決定
- 5年後仍未停經，或即將停經，或不確定，則再用5年 (共10年)
- 5年後已停經，則再用5年，或改為芳香酶抑制劑(AIs)治療5年
(2) 已停經，有下列選擇：
- Tamoxifen治療10年
- AIs治療5年
- Tamoxifen治療5年，接AIs再治療5年
- Tamoxifen治療2~3年，接AIs再治療5年
然而AIs是否也可以被使用超過5年? AIs的最佳治療期限目前尚不清楚，目前建議AIs治療不要超過5年，無論是原來的或延長的輔助治療，除了臨床試驗外。但隨著臨床試驗的進展，未來也有可能更改使用年期的指引。隨著乳癌的早期發現，手術後使用荷爾蒙輔助治療的年期也將越來越長。
參考資料
1. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):805-16.
2. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014 Jul 20;32(21):2255-69
2014年11月20日 星期四
美時藥訊-血中藥物濃度-時間曲線圖2014.11.20
藥物進入人體後，會經過吸收、分布、代謝、排除。隨著藥品吸收、分布於血液中，可測得血中藥品濃度逐漸上升，同時伴隨代謝、排除，血中藥物濃度也會隨著時間逐漸下降。
當血中藥品濃度上升達到MEC (Minimal effect concentration，最低有效治療濃度)時，其所需的時間為Onset time (藥品起始作用時間)。血中藥物濃度維持高於MEC的時間即為Duration of action (藥品作用時間)，也就是吃了藥物後能維持藥效的時間。
相對於MEC，MTC (Minimal toxic concentration)為最低中毒濃度，這兩條線之間即稱為有效治療濃度範圍 (Therapeutic range)。
Cmax為最高血中藥物濃度，達到此濃度所須時間為Tmax。Cmax與Tmax反映了藥品在人體內的吸收速率。
而AUC (Area under curve)為血中藥物濃度-時間曲線下面積，數值越高表示藥品進入人體的吸收量越多。
2014年11月13日 星期四
美時藥訊-癌因性疲憊 2014.11.13
針對265 位台灣癌症患者疲憊症狀的分析顯示(2011)，高達8 成以上的患者在睡覺後仍感到疲
累，且精神無法恢復、全身虛弱沈重、記性變差；高達7 成以上者會出現睡眠困擾、事情做一半就做不下去，甚至需要勉強自己做事等等症狀1。甚至有研究指出近3 成的癌症患者認為，「疲憊」比掉髮、嘔吐或疼痛更讓自己困擾2。癌症患者的疲憊多以疲倦及精疲力竭的感受出現，並可能影響患者的生理、心理及認知的功能3。臨床上約僅有三成的病人曾獲得醫師對處理癌因性疲憊 (Cancer related fatigue, CRF) 的建議。
若與一般健康人的疲憊相較，癌因性疲憊更為嚴重且令人煩惱，即便經過休息或睡眠也不易改善。每3 人更有1 人會因為「疲憊」造成治療中斷，這些情況都將導致治療及預後狀況不佳。而在治療結束後仍可能長期受疲憊所影響。
通常癌症患者會以身心俱疲、疲乏、萎靡、疲倦、筋疲力盡、懶洋洋等詞語表達他的疲憊，而在身體的表現會有四肢無力、健忘、注意力不集中等的狀況發生。在情緒部分則有焦慮或情緒麻木，造成其參與活動或與他人社交的意願降低且無法享受生活，對工作的完成沒有成就感等。
美國國家癌症資訊網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 在CRF 治療指引中，將
CRF 定義為「一種與癌症或癌症治療有關，使人主觀上產生持續性的苦惱、疲倦、精疲力竭，並進一步造成活動力不如以往且干擾日常生活功能之症狀」4。
與疲憊發生最有關的藥物有 cetuximab、thalidomide (80-90%)，lenalidomide、imatinib、sunitinib 及 sorafenib (30-50%)，fludarabine、cladribine、bevacizumab、panitumumab 及 alemtuzumab (15-30%)。其他像是 methotrexate、ifosfamide、cisplatin、vincristine、irinotecan、paclitaxel、docetaxel、gemcitabine 等會通過血腦障壁的傳統化療藥物，也可能會透過直接的神經毒性而引起疲憊5。
造成 CRF 的原因目前並不完全清楚，有研究認為可能與發炎物質 Cytokines、下視丘-腦垂體-
腎上腺皮質路徑 (HPA)，或生理時鐘(circadian rhythm)...等的調控異常有關6。目前 CRF 的診斷並沒有一致的方式，較廣為人知及討論的診斷標準乃由 Cella 等人所提出(表一)，而該標準已被提議納入ICD 第10 版的 CRF 診斷標準內。
CRF 的治療包括了可逆性病因的特定性病因治療 (如貧血、疼痛、失眠、憂鬱或焦慮⋯等)，現
行的治療藥物主要為：一是治療貧血藥物，針對貧血造成的疲憊；另外還有抗憂鬱劑，以治療憂鬱或沮喪造成的疲憊等精神用藥。
除了特定病因的治療外，依據NCCN 之建議，在排除其它可能的原因後，當沒有明顯或可逆性病因時，可考慮以中樞神經興奮劑(Stimulant)，如Methylphenidate 或Modafinil 來治療癌症患者的疲憊4。
還有一些治療藥物陸續研究中，目前臨床試驗包括L-carnitine、Bupropion、SSRI、Armodafinil
和植物類新藥如 PG-2、靈芝等。其中PG-2 (血寶)是靜脈注射劑型的黃耆萃取物，也是第一個在國內經臨床試驗證實療效而被核准可用於晚期癌症患者做為緩解中至重度癌因性疲憊症的治療新藥。
參考資料
1. An examination of cancer-related fatigue through proposed diagnostic criteria in a sample of cancer patients in Taiwan.
BMC Cancer. 2011 Sep 6;11:387.
2. Methylphenidate in the management of cancerrelated fatigue. J Clin Oncol. 2013;31(19):2372-3.
3. Cancerrelated fatigue and its impact on functioning. Cancer. 2013;119(Suppl 11):2124-30.
4. Cancer-Related Fatigue. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1. 2014.
5. Fatigue in patients with cancer. Eur J Cancer. 1998;34(11):1670.
6. Troublesome Symptoms in Cancer Survivors: Fatigue, Insomnia, Neuropathy, and Pain. J Clin Oncol. 2012;30(30):3687-96.
累，且精神無法恢復、全身虛弱沈重、記性變差；高達7 成以上者會出現睡眠困擾、事情做一半就做不下去，甚至需要勉強自己做事等等症狀1。甚至有研究指出近3 成的癌症患者認為，「疲憊」比掉髮、嘔吐或疼痛更讓自己困擾2。癌症患者的疲憊多以疲倦及精疲力竭的感受出現，並可能影響患者的生理、心理及認知的功能3。臨床上約僅有三成的病人曾獲得醫師對處理癌因性疲憊 (Cancer related fatigue, CRF) 的建議。
若與一般健康人的疲憊相較，癌因性疲憊更為嚴重且令人煩惱，即便經過休息或睡眠也不易改善。每3 人更有1 人會因為「疲憊」造成治療中斷，這些情況都將導致治療及預後狀況不佳。而在治療結束後仍可能長期受疲憊所影響。
通常癌症患者會以身心俱疲、疲乏、萎靡、疲倦、筋疲力盡、懶洋洋等詞語表達他的疲憊，而在身體的表現會有四肢無力、健忘、注意力不集中等的狀況發生。在情緒部分則有焦慮或情緒麻木，造成其參與活動或與他人社交的意願降低且無法享受生活，對工作的完成沒有成就感等。
美國國家癌症資訊網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 在CRF 治療指引中，將
CRF 定義為「一種與癌症或癌症治療有關，使人主觀上產生持續性的苦惱、疲倦、精疲力竭，並進一步造成活動力不如以往且干擾日常生活功能之症狀」4。
與疲憊發生最有關的藥物有 cetuximab、thalidomide (80-90%)，lenalidomide、imatinib、sunitinib 及 sorafenib (30-50%)，fludarabine、cladribine、bevacizumab、panitumumab 及 alemtuzumab (15-30%)。其他像是 methotrexate、ifosfamide、cisplatin、vincristine、irinotecan、paclitaxel、docetaxel、gemcitabine 等會通過血腦障壁的傳統化療藥物，也可能會透過直接的神經毒性而引起疲憊5。
造成 CRF 的原因目前並不完全清楚，有研究認為可能與發炎物質 Cytokines、下視丘-腦垂體-
腎上腺皮質路徑 (HPA)，或生理時鐘(circadian rhythm)...等的調控異常有關6。目前 CRF 的診斷並沒有一致的方式，較廣為人知及討論的診斷標準乃由 Cella 等人所提出(表一)，而該標準已被提議納入ICD 第10 版的 CRF 診斷標準內。
CRF 的治療包括了可逆性病因的特定性病因治療 (如貧血、疼痛、失眠、憂鬱或焦慮⋯等)，現
行的治療藥物主要為：一是治療貧血藥物，針對貧血造成的疲憊；另外還有抗憂鬱劑，以治療憂鬱或沮喪造成的疲憊等精神用藥。
除了特定病因的治療外，依據NCCN 之建議，在排除其它可能的原因後，當沒有明顯或可逆性病因時，可考慮以中樞神經興奮劑(Stimulant)，如Methylphenidate 或Modafinil 來治療癌症患者的疲憊4。
還有一些治療藥物陸續研究中，目前臨床試驗包括L-carnitine、Bupropion、SSRI、Armodafinil
和植物類新藥如 PG-2、靈芝等。其中PG-2 (血寶)是靜脈注射劑型的黃耆萃取物，也是第一個在國內經臨床試驗證實療效而被核准可用於晚期癌症患者做為緩解中至重度癌因性疲憊症的治療新藥。
參考資料
1. An examination of cancer-related fatigue through proposed diagnostic criteria in a sample of cancer patients in Taiwan.
BMC Cancer. 2011 Sep 6;11:387.
2. Methylphenidate in the management of cancerrelated fatigue. J Clin Oncol. 2013;31(19):2372-3.
3. Cancerrelated fatigue and its impact on functioning. Cancer. 2013;119(Suppl 11):2124-30.
4. Cancer-Related Fatigue. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1. 2014.
5. Fatigue in patients with cancer. Eur J Cancer. 1998;34(11):1670.
6. Troublesome Symptoms in Cancer Survivors: Fatigue, Insomnia, Neuropathy, and Pain. J Clin Oncol. 2012;30(30):3687-96.
2014年11月6日 星期四
美時藥訊-攝護腺癌的治療 2014.11.06
攝護腺癌的治療方式可分為五大類：
第一類是暫不治療，門診持續追蹤
第二類是手術治療
第三類是放射治療
第四類是荷爾蒙治療
第五類是化學治療
一般而言，暫不治療的病人都是第1a期，通常是經尿道攝護腺切除，意外發現癌症，所佔比率小於5%，且分化良好。在早期攝護腺癌未轉移階段可用局部治療的方式，如手術或放射治療。想要根治癌症，手術是較好的選擇，如果病人想要保有現在的生活品質或正常的性生活，則需考慮保留性功能的神經及血管。放射線療法也是局部治療的方式，但對長期療效而言，手術的復發率比放射線療法低。
攝護腺癌轉移後，就須採用全身性的荷爾蒙療法與化學治療。荷爾蒙療法多用在第三期或第四期病人；而化學治療是最晚期病人採取的治療方式。其中攝護腺癌患者第三期(25-30%)、第四期(20-25%)約占整體病人一半。所謂荷爾蒙療法是以藥物降低病人體內雄性激素(androgen)的濃度或阻斷雄性激素與受器結合，阻止雄性激素對癌細胞之作用以達到抑制或控制攝護腺癌腫瘤細胞生長之目的。
臨床使用的攝護腺癌荷爾蒙藥物，簡述下列幾種：
1. 注射黃體生成素釋放激素類似物 (LHRH agonist)，透過持續性刺激，麻痺腦下垂體，停止其LH之分泌。可降低LH對睪丸的刺激，而抑制了雄性激素的製造。達到"藥物去勢"的目的。此類藥物使用方便、安全、副作用小，如 Leuprorelin (Leuplin)、Goserelin (Zoladex)。
2. 服用雄性激素拮抗劑，可分兩類：A. 類固醇抗雄性激素，如Cyproterone (Androcur)。 B. 非類固醇抗雄性激素，包括Flutamide (Fugerel)、Bicalutamide (Casodex)。皆可直接阻斷雄性激素與其接受器之結合，停止雄性激素的作用。
3. 「新型雄性激素合成抑制劑」，Abiraterone，經由阻斷CYP17酵素作用，而抑制腎上腺和腫瘤內的雄性激素合成。
手術去勢及藥物去勢，向來稱作攝護腺癌的第一線荷爾蒙治療，臨床上使用LHRH agonist與雙側睪丸切除效果相同。第一線治療久了會趨於失敗，因第一線治療只抑制了睪丸的大量雄性激素製造，卻無法抑制腎上腺的少量雄性激素製造。來自腎上腺的少量雄性激素往往是第一線治療失敗的原因，此時可加上雄性激素拮抗劑，如Cyproterone (Androcur)、Bicalutamide (Casodex)，這稱為攝護腺癌的第二線荷爾蒙治療。但合併雄性激素阻斷治療具較多副作用，可能會降低病人生活品質。
Bicalutamide核准適應症：與LHRH類似劑療法或手術去勢療法併用於進展性攝護腺癌。
任何荷爾蒙療法均無效時，可考慮使用化學治療。使用Mitoxantrone為主之化療約有25-40% 的有效率，但不能增加存活率。使用Docetaxel比Mitoxantrone可增加2個月的存活率。其他如Paclitaxel、Vinblastine、Vinorelbine、Etoposide等，或附加Estramustine和Corticosteroid也有相關報告可減緩末期疾病之進行。但攝護腺癌末期病人通常年齡較大，此項治療應在謹慎的評估後再小心進行。
以往如果化學治療失去效果，就將進入「支持性療法」的階段，也就是沒有藥物可以延長生命。不過在2010年第35屆歐洲腫瘤醫學會大會發表（COU-AA-301研究）指出「新型雄性素合成抑制劑」Abiraterone可顯著提高男性轉移性去勢後抗性攝護腺癌 (metastatic castration-resistant prostate cancer) 的存活率，平均可再延長4個月生命，能改善疼痛且副作用輕微。目前Abiraterone須自費使用。
Abiraterone核准適應症：Abiraterone與prednisone或prednisolone併用，以治療藥物或手術去勢抗性的轉移性前列腺癌(攝護腺癌)且已接受過docetaxel治療者。
根據衛福部各項資料顯示，2010年攝護腺癌個案數達到4392位，10年來成長2倍，而2011年死亡人數為1096人，死亡率估計約25%。人數成長跟民眾與醫師持續重視、早期發現有關，但跟美國死亡率10-12% 比較為偏高。台灣攝護腺癌五年存活率為70%，而美國的五年存活率是百分之百，這也與早期發現有關。因此男性50歲以上應做攝護腺健康檢查，如果有家族病史，應提前至40歲。
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