美時藥訊-類固醇軟膏

外用類固醇藥膏就像雙面刃，正確的使用可以改善許多皮膚問題，但過度濫用卻容易造成皮膚變薄、微血管擴張、粉刺、多毛症等問題。如何分辨類固醇藥膏是否合適？藥性、用量、療程是否正確？通常醫生在開立外用類固醇時，會考慮患處部位、發炎程度、皮膚厚度、類固醇的強度、藥物劑型等因素綜合考量，然後挑選適合的外用類固醇給患者。

外用類固醇的作用
1. 抗發炎、抗搔癢：能改善多數皮膚炎及皮膚過敏。
2. 抗增生：可治療乾癬、苔癬化之皮膚。
3. 免疫抑制：但有可能造成感染的擴散。因此細菌感染、黴菌感染、病毒感染的部位不建議直接使用類固醇，以免感染惡化。有一些加入抗生素、抗黴菌藥物的複方藥膏可視情況短期使用。
4. 微血管收縮：也是類固醇強度分級的依據，血管收縮能力愈強，會使皮膚看起來愈白。

    外用類固醇的劑型大致可以分為軟膏(Ointment)、乳膏(Cream)、凝膠(Gel)、洗劑(Lotion)。軟膏含較多油性基劑，具封閉（隔絕）皮膚的能力，故穿透力強，能夠增加藥物在皮膚上的吸收率，適合用在角質較厚、苔癬化、乾性皮膚病的的皮膚。乳膏的黏稠度、油性較低，較容易被水沖掉。所以相同成分、相同濃度的外用類固醇，其藥效強度為軟膏(Ointment) > 乳膏(Cream) > 凝膠(Gel) > 洗劑(Lotion)。在大多數的情況下，軟膏適用於治療乾燥或角質層厚的部位；，洗劑及凝膠則適用於治療一些毛髮較濃密的部位，例如頭皮脂漏性皮膚炎。大部分民眾對於乳膏劑型的接受程度最高。

    外用的類固醇根據收縮血管的能力，分為七個等級強度，第一級為最強，第七級為最弱。第一級為超強效(Super-high potency)，第二、三級為強效(High potency)，第四、五級為中效(Mid-potency)，第六、七級為弱效(Mild)。

一般而言，弱效的外用類固醇，用於治療輕微的皮膚炎症，例如蚊蟲叮咬、接觸性皮膚炎、脂溢性皮膚炎。中效的外用類固醇，用於治療較難處理的皮膚炎症，例如異位性濕疹。強效的外用類固醇，可用於治療頑固皮膚炎症和斑塊狀乾癬。超強效的外用類固醇，用於治療連強效類固醇也無效處理的頑固皮膚炎症。一般不建議連續使用外用類固醇超過三星期，如需長期治療，建議採間歇性用藥，並持續由皮膚科醫師做追蹤或藥物調整。

    超強效、強效這兩類級別的外用類固醇不建議塗在臉上，因為臉部皮膚較薄，類固醇會容易被身體吸收，影響其他部位，產生副作用。治療臉部上的問題時，除非特殊情况，應該局限於使用較弱强度的類固醇。藥膏的使用量只需要塗在患處，薄薄的一層即可，不需特別按摩搓揉，多次塗抹並無法增加療效，塗太厚反而會阻塞毛孔，容易引起皮膚痕癢，甚至誘發毛囊炎，多出來的分量，只是浪費。大部分的外用類固醇，每天塗一至兩次就好。

    嬰兒、孩童、老年人及肝衰竭患者是容易產生全身性類固醇毒性的危險族群。因此並非一條藥膏就適用於全身的所有部位，也不建議將自己使用的藥膏用於嬰幼兒身上。年齡比較小以及比較年長的患者，應該使用藥效比較溫和的；而且皮膚愈薄的部位，藥效也要愈溫和；治療面積愈大，使用的藥量也相對增多，藥效也應該愈溫和。

美時藥訊-乾癬與乾癬性關節炎

    乾癬也就是俗稱的「牛皮癬」，是一種慢性的發炎性皮膚疾病。多數人發病是從頭皮有很厚的皮屑及指甲上有點狀凹陷為最初的病徵。有些病人也會在身上或四肢伸側出現脫屑的紅色斑塊，稱之為「尋常型乾癬」，也是最常見的一種。最嚴重的狀況可以擴展到全身，稱為「乾癬紅皮症」。病理檢查上最大的特色，就是因為皮膚真皮層上部與表皮層下部的慢性發炎，刺激到了表皮層最外層的表皮細胞過度增生，代謝速度加快，以致形成了患部區域底下紅紅的一片發炎，而表層的表皮加速脫屑的外觀。乾癬不單是皮膚及指甲上的疾病，它也會引起關節炎稱之為乾癬性關節炎及眼睛發炎(虹彩炎)。研究發現，乾癬及乾癬性關節炎若沒有控制好時，也會比一般的人容易合併有心血管疾病。

依據健保資料庫統計，國內乾癬盛行率約0.235% (每年就診人數約8萬人)，男性發生率是女性的1.6 倍。病因可能與先天體質有關，受到後天環境刺激，誘發免疫反應，引起皮膚過度增生、迅速脫皮及發炎。而感染、外傷、賀爾蒙、藥物、天氣變化或日曬、情緒波動及壓力都可能引發乾癬。而乾癬患者中，約有10%的人可得到乾癬性關節炎。

乾癬性關節炎與類風濕性關節炎不同之處為大部分的病人的血液中的類風濕性因子為陰性，80％的病人會先出現皮膚乾癬的表現，而很多病人在手指甲或腳趾甲會出現指甲破壞。此外，乾癬性關節炎在X光片會呈現特殊乾癬性關節炎及關節侵蝕的變化。臨床表現多以手指關節及下背痛開始，根據臨床表現及關節部位及發作關節數目的部位的不同，可以分為五個不同的類型。

1. 遠端指間型關節炎，這類患者大概佔10-20%，好發於男性，其中80%的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。有時合併有嚴重的甲溝炎及指趾腫脹。與人類白血球抗原(HLA)-Cw6有關。
2. 多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了25-60%的患者。主要依靠以下幾點區分：侵犯遠端指間關節，較不對稱，無皮下軟組織結節，類風濕因子為陰性，關節炎發作較類風濕性關節炎輕微且較無關節變形。基因與HLA-Cw6，DR4相關。
3. 毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了1-5%。基因與HLA-Cw6，DR3相關。
4. 不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸(sausage digit)，此類患者是最常見而典型的乾癬性關節炎，約有40-55%，急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。基因與HLA-B17/Cw6，B38，B39，DR4相關。
5. 中軸性脊椎炎及薦腸骨關節炎，約佔乾癬性關節炎5%，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現，與僵直性關節炎相比疼痛感較輕。與HLA-Cw6，B27相關。

根據統計數據顯示，乾癬性關節炎約有50%的病人，會隨著時間而出現關節破壞變形，造成關節功能受損及生活品質下降，早期治療對於關節破壞的停止，非常重要。治療藥物包括：非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)、疾病修復抗風濕藥 (DMARDs)，如：Methotrexate、Sulfasalazine、Cyclosporine、Leflunomide。少數病人對於傳統的免疫抑制劑反應效果不佳，新的生物制劑或標靶治療對於這類對於傳統療效反應不佳的乾癬性關節炎病人，不論在關節炎或乾癬皮膚的病灶，都可以達到不錯的療效。

乾癬性關節炎病人的皮膚病灶切片或關節炎處的滑液膜，可以發現一種細胞激素「腫瘤壞死因子」的表現比一般人多。因此腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor) 在乾癬性關節炎病人扮演了重要的角色，會引起一連串的發炎反應及關節破壞。臨床發現，如果將血液中的腫瘤壞死因子的濃度降低，也會讓關節炎的表現及皮膚病灶改善。這種藥物根據作用機轉稱之為腫瘤壞死因子抑制劑(Tumor necrosis factor inhibitors, TNF inhibitors)。目前此類的藥物主要有三種，Etanercept、Adalimumab、Golimumab。

Etanercept：每週兩次接受皮下注射，每次25 毫克。
Adalimumab：兩週一次的皮下注射，每次40毫克。
Golimumab：每個月一次皮下注射，每次50 毫克。

這三種腫瘤壞死因子抑制劑，目前健保都有給付。於活動性乾癬性關節炎－乾癬性周邊關節炎治療部分，目前健保給付規定需先經疾病修飾治療藥物治療：Sulfasalazine 、Methotrexate (MTX)、Cyclosporine為第一線藥物， Leflunomide為第二線藥物，第一線疾病修飾類藥物治療無效，應先經Leflunomide治療3個月無效後，方可使用腫瘤壞死因子抑制劑作為第三線治療。

除了腫瘤壞死因子抑制劑之外，另一種新的長效型標靶藥物(Ustekinumab, Stelara, 喜達諾)，是針對乾癬治療而研發，主要是透過抑制血中及關節中的一種細胞激素－介白質12/23來調控免疫機轉。健保局健保給付針對十八歲以上中度到重度的成人乾癬患者，對於一般傳統治療效果不佳的患者，採取事先審核通過的方式使用。使用方式為45 毫克皮下注射，每三個月施打一次。

Lotus Yellow Friday

美時藥訊-生物相似性藥品 (Biosimilars)

生物製劑 (biological products) 是由蛋白質組成，通常經由DNA重組技術 (recombinant DNA technology) 利用選定的細胞株 (cell line)，經過一系列細胞培養流程來大量生產所需的蛋白質，再經由一系列之分離與純化等過程取得純化之目標蛋白質。

生物製劑和小分子藥的差異在於小分子藥通常是化學合成。小分子藥除了分子小而簡單，其定性與定量的分析技術多半已相當成熟，且這些成分多數已被藥典收載，分析檢驗方法與規格可有所依循，因此較容易被複製。小分子學名藥可以用生體相等性試驗取代大規模的療效與安全性臨床試驗，取得上市許可。

與化學合成的小分子藥相比，生物製劑在分子量大小要大上一百至千倍。舉例來說，阿斯匹靈 (Aspirin) 的分子量為180 Daltons；較小型的生物製劑，如胰島素，分子量大約有5,808 Daltons，這已經是阿斯匹靈的30倍大；更複雜的紅血球生成素 (Erythropoietin) 為胰島素的5倍左右， 約有30,400 Daltons；單株抗體則大約有150,000 Daltons。將小分子藥的大小比作一輛自行車，則單株抗體的個頭則相當於一架飛機。而兩者的區别不僅僅是大小的差别，更重要的是生物製劑的分子結構要遠比小分子藥複雜得多，其蛋白質立體結構易受外在環境影響而不同，要有正確的立體結構，才能露出適當的反應部位進行反應，進而達到生理上和藥理上的作用。

    生物製劑「製程即產品」(Process is the product)，也就是製造過程條件略作改變，即可能導致結構、純度、有效性的變化。細胞培養的條件(溫度和營養)、產品的加工、純化、儲存和包裝等各個環節都會影響產品的生產。即使是同一個工廠生產的同一種生物製劑，不同批次間也會有差異。即使是同一批次，在儲存、流通的過程中，生物製劑的結構和活性也不可避免地會有所變化。正由於上述種種原因，雖然學名藥的英文是generic drug，但是生物相似藥並非是bio-generic，而是bio-similar，因爲生物相似藥可能與原廠藥“相似”，但不可能一樣。所以無法完全引用原廠資料，而需執行大規模臨床試驗來證實其療效與安全性。

    另外，生物藥和小分子藥的另外一個重要差别在於免疫原性，幾乎所有的治療性蛋白質都會在人體内產生抗體。可能通過中和内源性因子而降低活力甚至誘發嚴重的副作用。除此之外，蛋白質上常常有一些轉譯後修飾 (post-translational modifications)，例如醣蛋白(glycoproteins)，對生物製劑的療效也會有很大的影響。因此製造生物製劑需要更嚴格與更多的管理，通常生物製劑與化學藥品的產品品質檢驗 (product quality tests)項目分別為>2000與<100；關鍵性製造步驟 (critical process steps) 分別為>5000與<100；製程資料輸入(process data entries) 分別為>60,000與<4000。需要投入龐大時間與心力，才能維持生物製劑的品質管控。

    上市後的監管同樣有區别。小分子學名藥由於和原廠藥結構相同，且結構簡單，歐美監管機構允許自動替換政策（即藥劑師可以自主用學名藥替換原廠藥），無須通知開處方的醫生。而對於生物相似藥，歐盟法規明確要求不允許自動替換。因此醫師及病患的接受程度、藥品的互換性/替代性(interchangeability/substitutability)、病人使用的便利性、治療費用、供應的能量都將影響生物相似藥上市後的市場滲透率及市場規模。

    目前生物相似藥還處於起步階段。未來10到15年是生物相似藥的黄金發展期，據IMS Health預測，至2020年，生物相似藥的年銷售額有望達到250億美元，約占生物製劑市場的10%。

美時藥訊-DRGs住院診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups)

  今年的7月1日，第二波的健保DRG制度上路了，什麼是DRG呢？「DRGs住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)」是一種健保支付制度，採「同病同酬」精神，將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組。之後，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再進行細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務的數據為基礎，計算未來應給付醫院的費用，這種支付方式又稱「包裹式給付」。

  就健保局的觀點，論量計酬的給付方式使得醫院為了衝量，可能會替病人進行不必要的治療，造成浪費。現行給付制度為總額與DRG並行，其中DRG雖然不能減少總體的健保醫療支出，但可以防止論量計酬造成醫療浪費的缺點，提高醫療服務效率，讓總額下之資源使用更公平合理。而實行DRG制度將會迫使醫院必須以更嚴格控管成本的方式去經營。

  理論上，DRG給付制度應該能夠減少醫療資源的浪費，讓「小病就做全套檢查或住院」的狀況杜絕，讓醫院轉而以更好的方式去利用現有的醫療資源。但事實上，許多可能的問題也隱藏在背後。DRG用簡單的編碼和定額，把醫療行為規格化，容易造成醫院把不合規格的病人拒於門外。當治療重症病人時，DRG給付容易超標，對於醫院來說等於是虧錢。雖然衛生福利部認為每個DRG群組係依過往平均金額支付，整體支付金額相同，並未苛待醫界。認為醫院會『有賺有賠』所以應該可以平衡收支，不過這是在病患平均分布的狀況下才可能。往後不同醫院之間的病患分布可能會非常不平均，部分醫院會將不符成本的案例轉給其他醫院。

DRGs制第二階段，原將導入254項治療，經與醫界等團體討論後，為符合臨床資源使用，17項治療暫緩實施，包括脊椎融合術7項、周邊血管支架植入術2項、心臟衰竭及休克治療2項、急性及亞急性心內膜炎1項、冠狀動脈血管支架植入及心律調節器裝置5項。並將原已於第1階段實施之部分高危險生產疾病，包括：植入性胎盤、產後大出血及產後血液凝固缺損等疾疾項目，排除DRG實施範圍。