美時藥訊-鴉片類藥物的止痛效果與安全性 2014.04.24

    鴉片類(Opioid)製劑被廣泛使用，尤其在癌症疼痛控制上鴉片類製劑仍是主要及最有效的藥物，藉由活化中樞神經系統內不同種類的鴉片受體(主要是在μ、δ、κ受體)，產生多種藥理作用(如下表)。

使用鴉片類藥物，較常見副作用包括：
1、便秘
因便秘不會隨著治療的進行而出現耐受性，所以使用鴉片類藥物的同時可加上低劑量軟便劑或刺激性瀉劑如Bisacodyl、Sennoside來預防。
2、噁心與嘔吐
使用鴉片類藥物治療開始或增加劑量初期常見的副作用，通常給予止吐劑(如Metoclopramide或Domeperidone)即可有效解決。
3、中樞神經作用
鎮靜的副作用通常在治療幾天後會緩解。另外也可能出現幻覺、譫妄、狂躁等現象，這和Morphine活性代謝物Morphine-6-glucuronide的累積有關，因此腎功能異常者須減量。
4、呼吸抑制
呼吸抑制副作用會隨著年齡的增長而提高，在60歲以上的病患更易發生，是鴉片類藥物過量導致死亡的主要原因。但只要正確給藥，呼吸抑制作用會隨治療進行而逐漸減弱。倘若發生急性呼吸抑制時，可以使用拮抗劑Naloxone進行治療。
5、成癮性、生理依賴性、耐受性
生理依賴性及耐藥性是使用鴉片類藥物可預測的生理反應。但有時隨著病況的惡化病人對止痛藥的要求也會增進，因此當患者在用藥行為出現問題時，不一定代表有成癮的傾向，可能是患者因疼痛控制不足。其實只要正確用藥，這些情況多不會發生。

一般來說，鴉片類類藥品都會有噁心、嘔吐、暈眩、嗜睡、皮膚搔癢、便秘、尿滯留等副作用，嚴重者更可能會發生呼吸抑制等危險，其發生比率隨著不同接受器作用機轉也各有消長。其中Butorphanol主要作用於κreceptor，因此副作用明顯不同於傳統鴉片類。噁心嘔吐、便秘、尿液滯留、皮膚搔癢等發生機率低，主要副作用為嗜睡與暈眩。藥理作用上有最高效應限制（Ceiling Effect），因此不會發生呼吸抑制或過度鎮靜；至於在生理吸收上，鼻黏膜的飽和會限制過量Butorphanol的吸收，因此在一般可得的產品容量下，並不會發生過量的危險。

美時藥訊-偏頭痛的治療 2014.04.17

    台灣成人偏頭痛的盛行率為9.1%，男女比例約1:3，年齡層以25-45歲為主。由於偏頭痛嚴重影響日常生活功能，造成社會負擔及生產力下降，因此被世界衛生組織公告為20種嚴重失能的疾患之一。

    偏頭痛主要可分為無預兆偏頭痛(70-90%) 和預兆偏頭痛(10-30%)。預兆偏頭痛的預兆維持的時間通常不超過1小時。有的人會在眼前看到閃光或亮點，接著出現暫時性視野糢糊或視力喪失的情形，稱視覺預兆；有些人會有某側身體麻木、臉部麻木或針痛感，稱感覺預兆；也有些人突然無法言語，稱為失語症預兆。無預兆偏頭痛診斷基準請參考下表。

    急性治療以快速有效止痛、恢復功能為主。根據分層治療模式，參考偏頭痛嚴重度量表(Migraine disability assessment scale, MIDAS)，依不同等級疼痛給予治療。MIDAS的分數≦10分，建議使用NSAIDs、阿斯匹靈或複方。如果效果不好，再改用Triptan類藥物。若MIDAS的分數≧11分，則建議直接使用Triptan類藥物或Ergotamine(麥角胺)治療，兩者不可並用。

    Triptan類藥物為選擇性血清素1B/1D受體的致效劑，作用於顱內血管平滑肌的5HT1B受體，可使血管收縮；作用於血管周圍的三叉神經5HT1D受體，可抑制神經胜肽游離，減少神經性發炎。台灣目前有Sumatriptan (口服錠劑：Imigran 50mg；鼻用噴液劑單一劑量：Imigran 10mg, 20mg )，Rizatriptan (口服錠劑: Migoff 10mg, Rizatan 5mg )。

    Ergotamine為血清素1B/1D受體的致效劑，同時也作用於多巴胺和正腎上腺素，常與咖啡因製成複方。咖啡因也是一種腦血管收縮劑，亦可促進Ergotamine的吸收。Ergotamine治療偏頭痛的效果不如Triptan，但是48小時頭痛復發率則比Triptan低。Ergotamine使用頻率若大於一個月6次以上，有可能導致「藥物使用過度頭痛」(Medication overuse headache)，須小心使用。

    當病人有以下情形時：(a)每月偏頭痛發作超過4次以上；(b)急性治療藥物治療失敗或使用禁忌者；(c)過度使用急性緩解藥物(>10天/月)；(d)特殊形式偏頭痛發作，如偏癱性偏頭痛(hemiplegic migraine)、基底型偏頭痛(basilar migraine)、過長預兆期(prolonged aura)、或偏頭痛腦梗塞(migraine stroke)等；及(e)偏頭痛之發作嚴重到影響病人生活品質等，便需要考慮預防性治療。不論是歐洲、美國或台灣的準則，預防性藥物以Propranolol最為有效。Amitriptyline、Divalproex、Topiramate亦為最優先推薦等級(A, I)。

美時藥訊-肌肉鬆弛劑有效性的探討 2014.04.10

肌肉鬆弛劑 (Skeletal muscle relaxants) 可分成兩類。

    Antispastic：如Baclofen (Befon)、Tizanidine (Sirdalud)、Dantrolene (Dantrium)等。用於因神經系統病變而產生的肌肉張力緊縮，包括了痙攣 (spasticity)、僵直 (rigidity)。臨床上常見的病因有：腦性麻痺、中風、多發性硬化症、腦損傷、脊髓損傷，以及巴金森氏症造成的肌肉僵直。
    Antispasmodic：如Cyclobenzaprine (Musgud)、Chlorzoxazone (Solaxin)、Mephenoxalone (Dorsiflex)等。用於因周邊骨骼肌肉急性或慢性的牽扯、壓迫、拉傷、或慢性姿勢不良、緊張引起的緊張性頭痛 (Tension headache)、後頸肩胛痛、下背痛 (Low back pain)、四肢痠痛、關節疼痛等。
   
肌肉鬆弛劑於臨床上廣泛地被使用在緩解肌肉的疼痛，如下背痛、纖維肌痛 (Fibromyalgia)、緊張性頭痛、肌筋膜痛 (Myofascial pain)等。然而，部分的肌肉鬆弛劑的療效一直都被許多專家所質疑，因為臨床試驗設計的嚴謹度不足，而被認為是否只是安慰劑的效果。

根據美國一份收錄101個試驗的整合分析報告顯示，Cyclobenzaprine、Carisoprodol、 Orphenadrine、Tizanidine對於周邊肌肉的鬆弛及Baclofen、Tizanidine、Dantrolene對於緩解中樞神經病變而產生的肌肉痙攣，確實有療效且都比安慰劑來的佳1。其中Cyclobenzaprine更是被研究最多的成分，證實其具有改善疼痛、肌肉痙攣、功能表現等效果2。而在另一項整合分析研究中(收錄14個試驗)，證據也顯示Cyclobenzaprine對於下背痛確實具有療效 3。

參考文獻
1. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2004;28(2):140-175.
2. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 
2003;(2):CD004252.
3. Cyclobenzaprine and back pain: a 
meta-analysis. Arch Intern Med. 2001; 161(13):1613-1620.

美時藥訊-COX-2 選擇性抑制劑 2014.04.10

身體的發炎狀況,大部分是經由組織內產生前列腺素(prostaglandin)所造成,而前列腺素之形成,是脂肪代謝物花生四烯酸 (arachidonic acid) 經由環氧化酶 (Cyclooxygenase,COX) 之作用所產生。
COX 有 COX-1 與 COX-2 兩種型式,它們的化學結構非 常相似,但功能卻不盡相同。
COX-1 為生理所需要的酶,負責維持許多身 體正常功能,例如維持腸胃黏膜的完 整性不受胃酸侵蝕及維持腎臟血流; 而 COX-2 則為病理性的,在體內發炎 時才被誘導出來,與發炎、疼痛有關。
一般的非選擇性 NSAID 利用抑制 COX-2 的作用,使前列腺素減􏰀 而產生消炎止痛的作用;但同時 COX-1 也會被抑制,因而破壞腸胃黏 膜導致潰瘍,或影響腎臟血流造成傷 腎。另外抑制血小板的凝集的作用, 也會較容易造成出血,所以胃痛、胃 出血是一般非選擇性 NSAID 普遍的不 良反應。

選擇性 COX- 2 抑制劑,如 Nimesulide 對 COX-2 的親合力高過 COX-1 約 5-20 倍多,不但具有良好的 止痛消炎作用,且較不抑制 COX-1 活 性,不會引發腸胃黏膜受損,能大幅 降低胃潰瘍發生的機率。