疼痛控制簡介-美時藥訊 2014.02.27

疼痛控制簡介-美時藥訊 2014.02.27

疼痛是一種主觀的感覺，於臨床上患者最常抱怨的症狀，也是藥物需求的主要原因。國際疼痛研究協會 (International Association for the Study of Pain, IASP) 對疼痛的定義是：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現存或潛在的組織損傷。

1986 年，世界衛生組織 (WHO) 根據疼痛的程度，提出了止痛藥物使用的階梯原則(Analgesic ladder)：三階段式的疼痛治療方案，這個原則同樣適用於癌症疼痛的治療 1。對於輕度疼痛的患者，可以採用第一階段的 Acetaminophen 或者是非類固醇類的消炎止痛藥物 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 做為起始治療，同時考慮併用輔助藥物。

在第二及第三階段的疼痛治療中，鴉片類藥物扮演主導的角色。如果使用第一階段的疼痛治療，疼痛仍然持續或者增加，此時就要進入第二階段的疼痛治療，使用弱效的鴉片類藥物，如 Tramadol、Codeine等，同時考慮併用非鴉片類的止痛藥以及輔助藥物；如果使用第二階段的疼痛治療，疼痛仍然持續或者增加，此時就要進入第三階段的疼痛治療，使用強效的鴉片類藥物，如 Morphine、Fentanyl、Oxycodone等，同時考慮併用非鴉片類的止痛藥以及輔助藥物。

常用輔助藥物例如抗憂鬱藥物、抗癲癇藥物、類固醇、局部麻醉劑、肌肉鬆弛劑等，可增加疼痛控制的效果，也可以減低止痛藥的副作用及耐受性的發生，尤其是用於神經性疼痛。

於2012年Cochrane Database發表「組合藥物用於治療成人神經性疼痛」的整合分析報告中 2，證實多種藥物併用可得到更好的止痛效果，多重機轉的疼痛控制策略已廣為被各學會所接受。

免 於 疼 痛 是 一 種 基 本 人 權 (WHO 1990)。疼痛的治療，應該在最少的藥物副作用下，控制在接近沒有疼痛的情況，也就是疼痛量表的分數小於 3 的程度 3, 4，透過使用適當劑量的藥物和最簡單的療程，為患者帶來安全有效以及個人化的疼痛控制。

參考文獻 
1. WHO cancer pain relief programme. Cancer Surv 1988; 7: 195-208. 
2. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Sys Rev. 2012 Jul 11;7:CD008943 
3. The Faces Pain Scale - Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: 173-183. 
4. New Clinical-Practice Guidelines for the Management of Pain in Patients with Cancer. N Engl J Med 1994; 330:651-655.

美時藥訊-2013 EULAR 指引 2013.02.20

2013 EULAR 指引 美時藥訊 2013.02.20

類風濕性關節炎為慢性、發炎性的疾病，以侵犯關節為主，未接受治療常導致疼痛、關節破壞變形、失能，也明顯增加心血管疾病、感染、骨質疏鬆罹病率和死亡率。及早接受治療，並適時調整傳統DMARDSs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs)與生物製劑使用，證實可顯著改善類風濕性關節炎病患的預後。

新的 EULAR (European League against Rheumatism，歐洲抗風濕聯盟)指引在 2013 年底公布，相較 2010 年版本並未大幅修改，但有一些變化。生物製劑中TNF 抑製劑不再一枝獨秀，指引中將Tocilizumab 和 Abatacept 提高到與 TNF 抑制劑相同的地位。有直接比較的臨床試驗證實 Abatacept 具有與 TNF 抑制劑同等的療效，且可能具有相對較低的感染風險。

新版指引最引人注目的就是仍將傳統 DMARDs 作為新診斷 RA 患者唯一的一線治療。這表示生物製劑仍被留作二線治療。因為有證據顯示：在 MTX(Methotrexate)治療效果不佳的情況下再加用生物製劑的治療策略還是有效的。可避免20%~50%的早期RA患者過度治療。

新版指引也不支持使用 TNF 抑制劑或任何其他類型的生物製劑進行單藥治療。打破了 2012 ACR (美國風濕病學院)的 RA指引，其推薦對於疾病活動度高、預後較差的早期 RA 患者， TNF 抑制劑可作為此類患者的第一線治療選擇。

另外2013 EULAR指引還特別提到併用多種傳統 DMARDs 作為起始治療的潛在益處。相較傳統 DMARDs 單藥治療，近期的試驗數據更明確地支持早期使用多種傳統 DMARDs 併用治療。

參考文獻 
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar 1;73(3):492-509.

美時藥訊 化學治療--止吐劑 2014.02.13

美時藥訊  化學治療—止吐劑  2014.02.13

化療藥物由於細胞毒殺作用，會導致病人出現不少副作用，其中最常出現的就是噁心、嘔吐，不但影響病人對於治療的順從性，甚至造成食慾不振、疲倦、電解質失衡、營養不良等情形。止吐劑的給予對支持病人完成化學治療的周期扮演了一個很重要的角色。

化學治療引起的嘔吐主要分為三個時期：

1. 急性期：化療後24小時內發生

2. 延遲期：化療後第2到5天發生

3. 預期性：因前次化療的不舒服感覺，發生的預期性嘔吐

    嘔吐主要是由位於延腦的嘔吐中樞所控制，嘔吐中樞接收人體中各不同部位所傳來的神經傳導刺激。其中最重要的嘔吐神經傳導物質serotonin，藉由迷走神經上的 5-HT3 受體，刺激腦部的化學受體觸發區(chemoreceptor trigger zone, CTZ) 發生嘔吐作用1。5-HT3 受體在急性嘔吐特別重要，5-HT3受體抑制劑也是目前開發使用最多的止吐藥。

 另一種嘔吐傳導物質substance P，則是活化神經激肽neurokinin-1(簡稱NK-1) 受體，進一步刺激 CTZ 的嘔吐作用，與延遲性噁心嘔吐的產生有關1。

    第一代5-HT3受體抑制劑主要的藥物有Ondansetron、Dolasetron、Tropisetron及Granisetron，使用此類藥物須注意下列特點：第一，儘量使用低且有效的藥物劑量，因為再高的劑量，也會因5-HT3受體飽和而失效；第二，口服及靜脈注射均有同等藥效。第三，儘量使用單次劑量，勿分成多次劑量使用。第二代 5-HT3受體抑制劑有Palonosetron， 其親合性是第一代藥物的30~100倍，且有顯著較長的半衰期 (40小時)。另外一類止吐藥就是NK-1受體抑制劑Aprepitant，在預防因接受中度至高度致吐性化療藥物，所引起之急性嘔吐及延遲性嘔吐效果都很不錯。而類固醇(如Dexamethasone)則是單獨使用以預防低致吐性化療藥物的副作用，或與 5-HT3受體抑制劑和/或 NK-1受體抑制劑合併使用，來預防高致吐性化療藥物組合的短期療程，是目前臨床很廣泛的使用方式。

參考文獻
1. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2008; 358: 2482-94.
2. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011; 29:4189-98 

Breast Cancer Medicine 乳癌治療用藥

乳癌的治療方式:

主要依據患者是否已停經、腫瘤大小、癌細胞是否出現淋巴或遠端轉移，以及腫瘤細胞本身的特性等資訊，由醫師建議合適的治療組合。
1. 手術治療
2. 放射性治療
3. 化學藥物治療
4. 荷爾蒙藥物治療 :荷爾蒙接受器 (ER, PR)陽性乳癌病人需要荷爾蒙療法 AIs or Tamoxifen
      ER, PR positive 停經前乳癌: 佔50-60%
      ER, PR positive. Postmenopausal Breast Cancer 停經後乳癌: 佔60-75%

    AIs用的方式有三種：

     a.第一種是手術後一開始直接服用AI
     b.第二種是手術後先服用Tamoxifen 2~3年，再服用AIs
     c.第三種是手術後先服用Tamoxifen 5年，再服用AIs

5. 標靶藥物治療

台灣健保核准用藥AI (Aromatase inhibitor)

• Exemestane
• Letrozole
• Anastrozole
• Tamoxifene