美時藥訊-具鴉片類藥癮的懷孕婦女 2014.12.30

台灣鴉片類成癮物質替代治療臨床指引

具鴉片類藥癮的懷孕婦女

懷孕婦女產前所獲得的優點，應與新生兒時期遇到的缺點相互權衡。然而，證據顯示在懷孕期間，以美沙冬取代鴉片類禁藥，能爲母子帶來最好的結果。讓女性病人開始接受美沙冬治療時，應告知可能懷孕後美沙冬之影響及處置方式。

目前仍未有適當的研究，建立人類懷孕及哺乳期間使用丁基原啡因/那囉克松的安全性、療效及效益評估。所以目前懷孕及哺乳仍列為丁基原啡因/那囉克松的使用禁忌之一。

目前台灣「鴉片類成癮物質替代治療臨床指引」對於具鴉片類藥癮的懷孕婦女建議Methadone為唯一首選。

    美沙冬(Methadone)是一個作用在中樞神經的類鴉片μ受體全效作用劑(Full agonist)，同時也被推薦在懷孕時有鴉片類藥物依賴性的婦女來使用。然而當母親產前暴露在美沙冬藥物治療下，出生後的新生兒也容易產生新生兒戒斷症候群(Neonatal Abstinence Syndrome, NAS)，其主要特徵為新生兒中樞神經系統興奮及自律神經系統功能失調，這往往造成需額外的藥物來治療，並延長了住院時間。

    丁基原啡因(Buprenorphine)則是一種作用於類鴉片μ受體的部分作用劑(Partial agonist)，是另一種治療鴉片類藥物成癮的選擇，但是使用在婦女懷孕期間的安全性仍未被完全確立。

    一項Buprenophine使用於懷孕婦女的研究發表於2010 NEJM，試驗中分為Methadone組與Buprenorphine組，各有89及86位懷孕婦女受試，部分受試者中斷治療，最後共有131位婦女參加試驗到懷孕結束，其中有58位是接受Buprenorphine治療，73位則是使用Methadone治療。結果顯示，在Buprenorphine組的新生兒需要嗎啡治療的平均劑量明顯少於Methadone組(mean dose, 1.1 mg vs. 10.4 mg; P<0.0091)。住院天數方面，Buprenorphine組明顯比較短(10.0 days vs. 17.5 days, P<0.0091)。新生兒因鴉片類戒斷症候群需被治療天數以Buprenorphine組比較短(4.1 days vs. 9.9 days, P<0.003125)。兩組間在母親或新生兒的不良反應發生比率方面，並沒有明顯的差異¹。研究作者認為，對於懷孕期間有鴉片類藥物依賴性的婦女，可考慮以Buprenorphine優先作為治療之使用¹。近期另一項回溯性研究與文獻回顧顯示具鴉片類藥癮懷孕婦女使用Buprenorphine-naloxone相較使用Buprenorphine，對於懷孕婦女與新生兒的影響並無差異^{2, 3}。

    目前於加拿大若婦女於懷孕前已穩定使用Buprenorphine-naloxone治療，懷孕期間建議繼續接受替代治療，但建議改為使用單方Buprenorphine^{4, 5, 6}。原因為避免藥物濫用改變使用途徑(靜脈注射)，而造成急性戒斷現象，產生流產風險。然而具鴉片類藥癮的懷孕婦女在使用Buprenorphine或Methadone，皆須謹慎考量其風險與好處^{6, 7}。

參考文獻

1. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. N Engl J Med. 2010 Dec 9;363(24):2320-31.

2. Buprenorphine + naloxone in the treatment of opioid dependence during pregnancy—initial patient care and outcome data. Am J Addict 2013;22(3):252-4.

3. A comparison of buprenorphine + naloxone to buprenorphine and methadone in the treatment of opioid dependence during pregnancy: maternal and neonatal outcomes. Subst Abuse 2013;7:61-74. Epub 2013 Mar 14.

4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines: substance use in pregnancy: no. 256, April 2011. Int J Gynaecol Obstet 2011;114(2):190-202

5. ACOG Committee on Health Care for Underserved Women; American Society of Addiction Medicine. ACOG Committee Opinion No. 524: opioid abuse, dependence, and addiction in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119(5):1070-6.

6. Safety of the newer class of opioid antagonists in pregnancy. Can Fam Physician. 2014 Jul;60(7):631-2, e348-9

7. PCSS Guidance: Pregnancy and Buprenorphine Treatment. Updated: 2/4/2014.

美時藥訊-橘皮組織 2014.12.22

    皮膚的最外層稱為表皮層(Epidermis)，表皮之下的是真皮層(Corium)。在真皮層之下是皮下組織(Subcutis)。當皮下組織脂肪(Adipose)因壓力突進到真皮層時，會導致外觀上出現凹凸不平，就像橘子表皮般，所以稱為橘皮組織(Cellulite)。9成橘皮組織發生於女性，好發的位置為大腿、臀部、腰、腹等不易運動到的地方。

   過重、肥胖是形成橘皮組織的一個重要因素。皮下脂肪比例越高，就越容易對結締組織產生壓力、損害肌膚彈性。女性荷爾蒙會促進脂肪堆積，這也就是為什麼橘皮組織多發生在青春期過後女性的原因。根據統計，約有8成左右青春期過後的女性，都有不同程度的橘皮組織。不過看起來纖瘦的人不代表就不會有橘皮，只是相對比例較低。另外，橘皮組織多出現在女性，也和男女皮膚構造的差異有關 (Figure 1.)。

    皮膚組織結構中存有脂肪細胞(Fat cell)和纖維橫膈 (Fibrotic septa)，若兩者間的力道平衡，可促進組織整齊排列，肌膚外觀平滑；但若皮下脂肪細胞因肥胖、荷爾蒙分泌等因素而膨脹變大，往皮膚表層擴張，纖維橫膈向下牽制脂肪細胞的力道就會增加，相互拉扯下就會出現所謂的「橘皮組織」，在皮膚表面出現凹凸不平的組織。
    女性的皮膚組織纖維橫膈是垂直走向，結構較為鬆散，而男性皮膚纖維橫膈是緊密交織的網狀組織，可避免脂肪組織向上突起。這也是為何相較於女性，男性發生橘皮組織的機會非常少。

橘皮組織程度分級(Table 1)，橘皮組織依嚴重程度分為0到3級：

第0級：屬於正常皮膚，不論躺著或坐著，以手擠壓、揉捏肌膚，皮膚都呈現光滑、無皺摺的狀態

第1級：外觀看起來雖然光滑，不過用力捏的話，尤其在大腿、臀部，會出現輕微的橘皮

第2級：躺下來皮膚還算光滑，不過站著的時候卻有橘皮出現 

第3級：不論躺下或站立，就算不用手捏，橘皮組織依舊清晰可見