2014年9月18日 星期四

美時藥訊-美國糖尿病學會治療指引 2014.09.18

   隨著生活型態的改變,各種慢性病的盛行率也逐年增加,糖尿病就是其中之一。2011年國人十大死因,糖尿病為第四位。此外,糖尿病也有年輕化的趨勢。糖尿病會造成各種急、慢性併發症,如心血管疾病、腎病變、視網膜病變、神經病變等,這些併發症更會造成死亡、失能、殘障及生活品質的降低。

    糖尿病的分類包括:第1型糖尿病、第2型糖尿病、其它型糖尿病、妊娠糖尿病。糖尿病的診斷標準有4項,只要符合其中1項即可,但前3項標準必須要重覆驗證。

糖尿病的診斷標準
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1. 糖化血色素(A1C)6.5%*
2. 空腹血漿血糖≧126 mg/dl**
3. 口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿血糖≧200 mg/dl***
4. 典型的高血糖症狀或高血糖危象(hyperglycemic crisis)且隨機血漿血糖≧200 mg/dl
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*檢測需符合美國糖化血紅素標準化協會(National Glycohemoglobin Standardization Program)的認證,及糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complication Trial)的標準
**空腹的定義為至少8小時未攝取熱量。
***口服葡萄糖耐受試驗需要依照世界衛生組織的規定,口服75g葡萄糖溶於300 ml水之溶液。

    目前血糖控制的主要指標是糖化血色素A1C,通常每3個月檢查1次,若控制穩定且達目標者,1年至少檢測2次。目前建議在非妊娠成人糖尿病人為A1C < 7%、餐前血糖70-130 mg/dl、餐後1-2小時則為 < 180 mg/dl。因為糖尿病人血糖控制至A1C < 7%,有助減少小血管病變的風險,若在診斷後早期達到目標,也可能有助於長期降低大血管病變的風險。

    美國糖尿病學會(American Diabetes AssociationADA)建議Metformin為第二型糖尿病藥物的首選,除非有不良副作用或是有禁忌症。若單一口服藥物無法達成治療目標,可加第二種口服藥物,如磺胺尿素(sulfonylurea)DPP-4 inhibitorsThiazolidinediones (簡稱TZDs)Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist或是使用胰島素等,若無法達標則再加上第三種藥物,最後仍無法控制良好者則使用一日多次的胰島素併用1-2種非胰島素降血糖藥物。對於藥物的使用應個人化,考量個人的喜好、藥物效能、併發症、及低血糖的風險等。

ADA對於糖尿病併發症的預防及治療建議:
    糖尿病人的血壓控制目標為收縮壓<140 mmHg 及舒張壓<80mmHg,但年輕人應降至130/80以下。藥物治療優先選擇ACEIs (angiotensin converting enzyme inhibitors)ARBs (angiotensin receptor blockers),如果血壓達不到目標,可以加上其他類的降壓藥物,如果藥物含有ACEIsARBs或利尿劑時,應該密切追蹤腎功能及鉀離子。

    糖尿病人血脂控制應使用Statin藥物及調整生活習慣,並比照罹患心血管疾病者,其控制目標為LDL-C100mg/dlTriglycerides150mg/dl、男生HDL-C40 mg/dl、女生HDL-C50mg/dlStatinFibrateStatinNiacin之合併使用,因沒有證據支持比Statin單獨使用有更好的保護心血管之療效,則通常不被建議例行合併使用。

    糖尿病人如果有較高心血管風險 (冠心病10年內風險>10%),應該考慮Aspirin (75-162 mg/day) 作為初級預防的治療,這些較高心血管危險因子的人包括年紀>50歲男性或>60歲女性合併至少1項主要危險因子 (如心血管疾病的家族史、高血壓、血脂異常、抽菸或白蛋白尿)。已罹患心血管疾病者,應使用Aspirin (75-162 mg/day) 作為次級預防的治療,如對Aspirin過敏或腸胃道出血者,應以Clopidogrel (75mg/day) 取代。
   
    糖尿病是一個普遍性的慢性病,血糖控制不佳將可能併發眼睛、腎臟、神經及心血管疾病。因此糖尿病人需要全方位的照護,才能減少各種併發症的發生,所以糖尿病人一定要定期接受糖尿病慢性併發症的篩檢。依據中華民國糖尿病學會「2012糖尿病臨床照護指引」建議:

ü   3個月檢查1次糖化血色素;若控制穩定且達目標者,1年至少檢查2次。
ü   每年至少1次血脂檢查
ü   每年1次完整的散瞳眼底檢查
ü   每年都應做腎病變的篩檢
ü   每年1次接受周邊神經病變篩檢(包括有無間歇性跛行、足部脈搏和足部檢查)

ü   每年1次流感疫苗接種、戒菸諮詢