美時藥訊-新版美國成人肥胖症臨床指引 2014.09.25

    肥胖病因錯綜複雜，尚未被全盤了解，由於肥胖會增加疾病風險、危害健康，臨床處置上應該要讓病人了解減重的必要性。美國肥胖症治療指引，初次由National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) 於1998年發表。2013 年NHLBI 與 ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 發表新版臨床指引，指引中為5項與減重相關的重要問題 (Critical Questions, CQs)，提供具實證基礎的建議，可提供給醫療人員與民眾作為參考。

                                                                                                                                                             
問題1 ：減重的益處 (何種減重程度可帶來健康的益處?)
已有心血管疾病危險因子(血壓偏高、高血脂、高血糖) 的體重過重者與肥胖者，改變生活型態使體重減輕3%-5%，可帶來具有臨床意義的健康益處，減重越多健康益處越多。
A. 持續減重3%-5%，在臨床上可降低三酸甘油脂、血糖、糖化血色素及第二型糖尿病的風險。
B. 更多的減重可改善血壓、低密度膽固醇與高密度膽固醇，減少血壓藥、血糖藥與血脂肪藥的使用。

                                                                                                                                                            
問題2 ：體重過重和肥胖對健康的危害、目前的BMI和腰圍界定值是否適用?
A. 每年量身高體重並計算BMI一次，或更頻繁。
B. 目前定義體重過重者(美國BMI > 25.0-29.9 kg/m2；台灣BMI > 24.0-26.9 kg/m2) 與肥胖者 (美國BMI > 30 kg/m2；台灣BMI > 27 kg/m2) 有較高的心血管風險；肥胖者有較高的全死因死亡風險。
C. 對於體重過重與肥胖者，BMI越高，罹患心血管疾病、第二型糖尿病的風險越高，全死因死亡風險也越高。

                                                                                                                                                              
問題3 ：飲食策略
降低熱量的飲食處方，作為全面性生活型態介入的一部分。以下方法可降低食物與熱量攝取：
A. 女性熱量攝取量1,200-1,500大卡/天，男性熱量攝取量1,500-1,800大卡/天 (通常依個人體重做調整)
B. 熱量負平衡，負500大卡/天或負750大卡/天。
C. 具實證基礎的飲食，如限制高碳水化合物、低纖維及高脂食物，由降低食物攝取達到熱量負平衡。
對於體重過重及肥胖者，以個人喜好及健康狀況設計熱量限制的飲食，最好能夠轉介營養師諮詢。多樣化的飲食可幫助體重過重與肥胖者減重。

                                                                                                                                                            
問題4 ：全面性生活型態介入，對於減重與減重後體重維持的效果
A. 透過行為治療維持6個月以上的生活型態改變，包括限制熱量攝取及增加日常活動，能為體重過重者與肥胖者帶來減重的好處。
B. 給予介入師 (interventionist) 為個人或團體提供面對面、高度密集的減重課程。
C. 為了減重後的體重維持，不論是面對面或是電訪方式的體重維持課程，皆可提供與介入師定期接觸的機會 (每月一次或更頻繁)，以幫助病人參與高階活動 (例如200-300分鐘/週)、定期量體重 (每週或更頻繁) 及維持限制熱量攝取的飲食 (以維持減重後的體重)。

                                                                                                                                                              
問題5 ：減重手術的效果與安全性
A. BMI ≧ 40或 BMI ≧35合併有肥胖共病症的成人，其具有減肥動機但在行為治療或合併藥物治療下未有足夠的減重以達到健康目標時，減重手術可能是一項合適的選擇，應轉介至外科醫師做進一步的評估。
B. BMI < 35的成人，目前無充足證據進行減重手術。


圖、美國體重過重與肥胖者的處置流程

美時藥訊-美國糖尿病學會治療指引 2014.09.18

   隨著生活型態的改變，各種慢性病的盛行率也逐年增加，糖尿病就是其中之一。2011年國人十大死因，糖尿病為第四位。此外，糖尿病也有年輕化的趨勢。糖尿病會造成各種急、慢性併發症，如心血管疾病、腎病變、視網膜病變、神經病變等，這些併發症更會造成死亡、失能、殘障及生活品質的降低。

    糖尿病的分類包括：第1型糖尿病、第2型糖尿病、其它型糖尿病、妊娠糖尿病。糖尿病的診斷標準有4項，只要符合其中1項即可，但前3項標準必須要重覆驗證。

糖尿病的診斷標準

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1. 糖化血色素(A1C)≧6.5%*

2. 空腹血漿血糖≧126 mg/dl**

3. 口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿血糖≧200 mg/dl***

4. 典型的高血糖症狀或高血糖危象(hyperglycemic crisis)且隨機血漿血糖≧200 mg/dl

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*檢測需符合美國糖化血紅素標準化協會(National Glycohemoglobin Standardization Program)的認證，及糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complication Trial)的標準

**空腹的定義為至少8小時未攝取熱量。

***口服葡萄糖耐受試驗需要依照世界衛生組織的規定，口服75g葡萄糖溶於300 ml水之溶液。

    目前血糖控制的主要指標是糖化血色素A1C，通常每3個月檢查1次，若控制穩定且達目標者，1年至少檢測2次。目前建議在非妊娠成人糖尿病人為A1C < 7%、餐前血糖70-130 mg/dl、餐後1-2小時則為 < 180 mg/dl。因為糖尿病人血糖控制至A1C < 7%，有助減少小血管病變的風險，若在診斷後早期達到目標，也可能有助於長期降低大血管病變的風險。

    美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)建議Metformin為第二型糖尿病藥物的首選，除非有不良副作用或是有禁忌症。若單一口服藥物無法達成治療目標，可加第二種口服藥物，如磺胺尿素(sulfonylurea)、DPP-4 inhibitors、Thiazolidinediones (簡稱TZDs)、Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist或是使用胰島素等，若無法達標則再加上第三種藥物，最後仍無法控制良好者則使用一日多次的胰島素併用1-2種非胰島素降血糖藥物。對於藥物的使用應個人化，考量個人的喜好、藥物效能、併發症、及低血糖的風險等。

ADA對於糖尿病併發症的預防及治療建議：

    糖尿病人的血壓控制目標為收縮壓＜140 mmHg 及舒張壓＜80mmHg，但年輕人應降至130/80以下。藥物治療優先選擇ACEIs (angiotensin converting enzyme inhibitors)或ARBs (angiotensin receptor blockers)，如果血壓達不到目標，可以加上其他類的降壓藥物，如果藥物含有ACEIs、ARBs或利尿劑時，應該密切追蹤腎功能及鉀離子。

    糖尿病人血脂控制應使用Statin藥物及調整生活習慣，並比照罹患心血管疾病者，其控制目標為LDL-C＜100mg/dl、Triglycerides＜150mg/dl、男生HDL-C＞40 mg/dl、女生HDL-C＞50mg/dl。Statin與Fibrate或Statin與Niacin之合併使用，因沒有證據支持比Statin單獨使用有更好的保護心血管之療效，則通常不被建議例行合併使用。

    糖尿病人如果有較高心血管風險 (冠心病10年內風險＞10%)，應該考慮Aspirin (75-162 mg/day) 作為初級預防的治療，這些較高心血管危險因子的人包括年紀＞50歲男性或＞60歲女性合併至少1項主要危險因子 (如心血管疾病的家族史、高血壓、血脂異常、抽菸或白蛋白尿)。已罹患心血管疾病者，應使用Aspirin (75-162 mg/day) 作為次級預防的治療，如對Aspirin過敏或腸胃道出血者，應以Clopidogrel (75mg/day) 取代。

   

    糖尿病是一個普遍性的慢性病，血糖控制不佳將可能併發眼睛、腎臟、神經及心血管疾病。因此糖尿病人需要全方位的照護，才能減少各種併發症的發生，所以糖尿病人一定要定期接受糖尿病慢性併發症的篩檢。依據中華民國糖尿病學會「2012糖尿病臨床照護指引」建議：

ü   每3個月檢查1次糖化血色素；若控制穩定且達目標者，1年至少檢查2次。

ü   每年至少1次血脂檢查

ü   每年1次完整的散瞳眼底檢查

ü   每年都應做腎病變的篩檢

ü   每年1次接受周邊神經病變篩檢（包括有無間歇性跛行、足部脈搏和足部檢查）

ü   每年1次流感疫苗接種、戒菸諮詢

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美時藥訊-ACC/AHA高血脂治療指引準則 2014.09.11

平常會聽到「血油過高」，到底什麼是「血油」呢？「血油」就是指人體血液中的脂肪物質，包括膽固醇、三酸甘油酯及游離脂肪酸等。其中膽固醇又分為高密度膽固醇(俗稱好的膽固醇，HDL-C)、低密度膽固醇(俗稱壞的膽固醇，LDL-C)。而當血中脂肪物質超過正常範圍時就是「血油過高」，也就是高血脂症。

高血脂症會使血管容易硬化、阻塞，並導致心臟疾病的發生，也與中風、高血壓、糖尿病等慢性病密不可分。因此有高血脂症應該立即採取行動，經由飲食及運動來加以控制，若控制不良或成效不好，可利用藥物來幫助控制血脂。

臨床最常使用的一類降血脂藥物為HMG-CoA還原酶抑制劑 (HMG-CoA reductase inhibitor），這類常見的藥品有：atrovastatin (Lipitor®)、lovastatin (Mevacor®)、pravastatin (Mevalotin®)、rosuvastatin (Crestor®)、simvastatin (Zocor®)等，因化學名都以statin為結尾，統稱為statins。Statins臨床上用於治療高膽固醇血症(hypercholesterolemia)，也是目前被證實可降低心血管疾病風險，用於預防原發性或次發性冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)的降血脂藥物。

於2013年ACC/AHA (American College of Cardiology & American Heart Association) 發布全新高血脂治療指引。上一版的發表已經是2001 年，新指引的發表終於回答了過去的一些疑問。

新的高血脂治療指引提出了一些新的概念，例如：捨棄了LDL及HDL的治療目標。撰寫新指引的專家指出，目前缺乏大型雙盲隨機研究的證據支持要將血脂下降至特定的數值，過去習慣不同危險族群使用特定的血脂標準參考值和目標值，但這樣做會出現over-treatment與under-treatment的問題，前者有可能會造成非statin類藥物的過度使用，而這些藥物並沒有臨床證據支持會改善與降低心血管的風險，因此新的指引將不再建議特定的血脂目標。

根據證據力最強的臨床試驗，建議應積極使用statin降低心血管風險(包含初級與次級預防)的4大族群有(如表一)：

I.           臨床上已經有心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD) 的患者(心血管疾病根據定義是：急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病)

II.        LDL-C ≧ 190mg/dL的患者

III.     無ASCVD，但年紀介於40 -75 歲而LDL-C介於70 -189mg/dL 的糖尿病患者

IV.     臨床上沒有ASCVD或糖尿病，但年紀介於40 -75歲，LDL-C介於70 -189mg/dL 而估計10年ASCVD風險(定義為非致死性心肌梗塞、心因性死亡、中風)≧7.5% 的患者。

已經有心血管疾病的患者，使用high intensity statin (如rosuvastatin 20-40 mg或atorvastatin 40-80 mg)以達到LDL至少50%的下降是被強烈建議的；若是年紀大於75歲或無法忍受high intensity statin 則應使用moderate intensity statin。在年紀介於40-75 歲，無ASCVD的糖尿病患者應使用moderate intensity statin 以達到LDL下降30%-49%；倘若病患10年預估ASCVD風險≧7.5%，則使用high intensity statin(如表二)。

新指引帶來一些觀念上的改變。依照此指引，即使抽血報告血脂相當低(如LDL 40-50 mg/dL)，但患者已經有心血管疾病，以次級預防的觀點而言，這時候也不需要將high intensity statin減量；同樣的，換作是初級預防的患者，即使血脂不高 (如LDL 80 mg/dL) 而risk score≧7.5%， 新的指引建議此類患者仍應接受statin治療。

其他治療觀念的改變如下:

1.     在特定族群降血脂藥物的使用不再被強調與建議

2.     已經使用statin 的患者不建議例行抽血監測血脂肪，因為目標數值已不存在

3.     可以使用statin 的患者不建議使用非statin 的藥物來降低血脂肪

4.     臨床上無心血管疾病、超過75歲的患者，statin的使用較為保守

5.     減少使用surrogate marker，像是C 反應蛋白、冠狀動脈攝影鈣化分數等

6.     使用新的風險計算工具將使得服用statin 的患者群擴大

此新指引雖然回答了過去的一些疑問，但也留下一些沒有回答的問題, 引發了更多的討論。此指引並無涵蓋2011年以後的臨床試驗，ACC/AHA預計2014年將開始進行指引內容的更新。