美時藥訊- 鼻子快掉下來. 過敏性鼻炎—ARIA 治療指引 2014.05.29

  由於生活型態與環境的改變，過敏性鼻炎(Allergic rhinitis)盛行率不斷增加，估計全球有四億名過敏性鼻炎患者。過敏性鼻炎會降低患者的生活品質也對學業、工作產生影響，更造成經濟上的損失。台灣屬海島型氣候，溼熱、溫差大且空氣污染嚴重，過敏性鼻炎更是常見的問題。本土的流行病學統計，台灣約有1/4的人受過敏性鼻炎困擾。

    過敏性鼻炎的臨床定義為暴露在過敏原之下，由免疫球蛋白Ig E媒介所引發之鼻黏膜炎症反應。過敏原可以是塵蟎、寵物皮毛、黴菌、花粉等。引發的症狀為流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏。過敏性鼻炎也是氣喘的危險因子之一，氣喘和鼻炎常合併存在，因此建議在考慮鼻炎或氣喘診斷時，對上、下呼吸道均應進行檢查評估。

治療過敏性鼻炎，最根本的第一步是避免過敏原， 避免過敏反應的產生。然而，當過敏症狀已經發生時，為了能有效地控制症狀，藥物治療扮演著很重要的角色。ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)1, 2以實證醫學的觀點提出過敏性鼻炎的診斷及治療模式。根據 ARIA的分類法從時間(Druation)可分為間歇性(Itermittent)或持續性(Persistent)，以症狀之嚴重度(Severity)分為輕度(Mild)或中至重度(Moderate/Severe)，如Table 1。

並根據以上的分類法推薦出過敏性鼻炎的階梯式治療模式，如Figure 1&2。自ARIA公佈治療指引後，較一致性的治療共識普遍被國際醫界所接受。

Figure.1.

過敏性鼻炎常用藥物種類有

(1) 口服H1型抗組織胺 (Oral antihistamines)

(2) 局部H1型抗組織胺 (Intranasal or ocular antihistamines)

(3) 類固醇鼻噴劑 (Intranasal corticosteroids)

(4) 口服類固醇 (Oral corticosteroids)

(5) 口服去充血劑 (Oral decongestants)

(6) 去充血鼻噴劑 (Intranasal decongestants)

(7) 局部Cromolyn  (Intranasal or ocular cromolyn)

(8) 抗膽鹼鼻噴劑 (Intranasal anticholinergics)

(9) 白三烯素受體拮抗劑 (Leukotriene receptor antagonists)

    其中抗組織胺(Antihistamine, H1 receptor blocker)為過敏性鼻炎第一線用藥(除了中重度持續型過敏性鼻炎，其推薦第一線治療為類固醇鼻噴劑)，可以阻斷組織胺所媒介的過敏反應，對鼻癢、流鼻水、打噴嚏有顯著的治療效果，但是對鼻塞的改善效果不明顯。可分為第一代及第二代抗組織胺，第一代抗組織胺其中樞副作用較強，容易造成困倦、嗜睡；抗乙醯膽鹼副作用也較強，可能造成口乾、排尿困難。第二代抗組織胺中樞及抗乙醯膽鹼副作用較少，較不會造成鎮靜、嗜睡等作用。藥品作用時間較長，多半一天使用一到兩次。第二代口服H1-抗組織胺由於其藥效/安全性比值高及其藥物動力學的特性較佳，建議使用。

    Desloratadine 於ACCEPT-1 (符合ARIA分類: 間歇性過敏性鼻炎)與ACCEPT-2 (符合ARIA 分類: 持續性過敏性鼻炎)臨床試驗中，皆證明了Desloratadine 能快速、有效、持續緩解症狀，並且對鼻塞也有效果，具有24小時的藥效，能改善白天的活動與夜間的睡眠，使患者有較好的生活品質與工作表現。Desloratadine耐受性佳、安全性高，並且沒有鎮靜嗜睡作用；符合ARIA指引並高度推薦作為間歇性與持續性過敏性鼻炎的第一線治療選擇3。

ARIA過敏性鼻炎診療指引建議

• 應該處方第二代口服抗組織胺 (相較第一代抗組織胺)
• 鼻內抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎
• 白三烯素受體拮抗劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎
• 短期口服類固醇可用於嚴重病人其他治療效果不佳時
• 禁用肌肉及鼻內注射類固醇
• 鼻內抗膽鹼藥物噴劑只用於流鼻水症狀
• 鼻內抗充血噴劑不用於孩童，且成人不可長期規則使用
• 口服抗鼻充血劑必要時使用，不可長期規則使用
• 合併過敏性結膜炎的病人可使用眼內抗組織胺滴劑或眼內Cromolyn滴劑。
• 持續型鼻炎患者需要長期維持用藥，以鼻內類固醇效果最佳。
• 至於其他療法(如傳統療法、中藥治療、針灸等)目前尚缺乏科學的臨床證據，故不作任何推薦。

Figure.2.

參考文獻

1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision

2. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma in Asia Pacific and the ARIA Update 2008. World Allergy Organ J. 2012 Apr;5(Suppl 3):S212-7

3. Review of Desloratadine Data Using the ARIA Guidelines. World Allergy Organ J. 2012 Jan;5 Suppl 1:S6-S13

美時藥訊-坊間常見的減肥配方

減重雞尾酒療法為同時服用數種具有減重效能的藥物，以求得快速減肥效果。常見配方包含有PPA、甲狀腺素、Propranolol、利尿劑、Acarbose、Metformin、抗憂鬱劑、瀉藥等藥物，利用不同機轉，例如加速脂肪代謝、抑制吸收過量的澱粉，或是控制大腦與中樞神經系統來抑制食慾等達成減肥功效，屬於適應症外的使用。以下介紹各藥物的效用與可能產生的副作用，供參考。

PPA (Phenylpropanolamine)
是一種擬交感神經制劑，其作用為直接刺激α-receptor 或間接刺激α、βreceptor 釋放出正腎上腺素，長期投與PPA 可能會排空交感神經末稍的正腎上腺素而產生藥效漸減，PPA 曾核准作為肥胖者控制食慾的輔助用藥，短期使用十二個星期。目前被用來舒緩感冒、鼻塞等症狀。副作用為噁心嘔吐、緊張、焦慮不安、發抖、失眠、心跳過快等。

甲狀腺素
增加甲狀腺素濃度，加速新陳代謝基礎代謝率，以消耗較多熱量，體重也可以因此減輕，但實際上甲狀腺藥物減去的體重大部分是肌肉、水分，長時間服用可能出現心悸、手抖、焦躁不安、月經失調等甲狀腺機能亢進症狀。此藥為處方藥，用於罹患甲狀腺機能減退的人。

Propranolol
一般雞尾酒療法利用此藥控制其他藥物心跳過快的副作用。

Metformin
可用於治療肥胖型糖尿病患，可抑制肝臟的糖質新生作用及增強肝臟和肌肉對胰島素的敏感性，增加周邊組織對葡萄糖的利用，並減少小腸對葡萄糖的吸收。

Acarbose
是一種澱粉抑制劑，類似Orlistat 對於脂肪的作用機轉。Acarbose 能抑制腸胃道內的醣類吸收酵素，減少澱粉吸收，達到減重。當患者之飲食以碳水化合物為主時，會有較佳的降血糖及瘦身的效果。原用於糖尿病的治療，若使用在正常血糖的肥胖者，在缺乏飲食衛教情形下，其減重效果可能會較不理想。副作用為脹氣、腹瀉等。

Normacol
主要為纖維素，在餐前服用，膨脹劑遇水膨脹，進而使腸胃飽漲感，不想再吃東西。於飯前服用，會使胃有飽脹感，減少食物攝取；但這種感覺只會維持短暫時間，饑餓感覺容易再出現。過量的腸道膨脹劑會阻塞腸道引起不適。

抗憂鬱劑(Fluoxetine)
抑制中樞神經對於血清素再吸收，降低食慾，達到減重。副作用為腸胃不適、噁心、口乾等。

利尿劑
臨床上一般用於水腫與尿毒症的治療，健康人服用利尿劑後，加速體內水分的排泄，產生脫水，使體重暫時下降，但沒有減掉脂肪，等喝了水後，體重還是會恢復。由於體內水份大量排除，會使電解質流失，可能導致身體虛弱及乏力。
過度使用會出現嘔吐、昏眩、血壓下降。此外，利尿劑會在腎臟造成尿酸吸收增加，易引發痛風和腎結石。

瀉藥(Bisacodyl、Sennoside、MgO)
降低營養的吸收，此外，瀉藥減重大多是排泄水分，體重自然下降。

甲殼素(Chitosan)
讓脂肪在還沒被吸收之前就吸附在甲殼素上面，而排出體外，可以減少食物之油脂吸收，達到減重。可能造成腸道的阻塞，甚至排便不順；並且會使一些脂溶性維生素流失，因此，甲殼素必須與維他命藥劑分開食用。

麻黃素(Ephedrine)
中樞神經興奮增加新陳代謝，達到減重。造成睡不著、目眩，長期使用下會有戒斷的現象，可能出現幻覺性妄想症。

咖啡因(Caffine)
中樞神經興奮作用，增加新陳代謝，達到減重。造成興奮、失眠、心悸等，戒斷時，會產生疲勞、頭痛等症狀。

美時藥訊-減重後如何不再復胖

許多人都試過節食減重，利用降低熱量攝取或脫水的原理。過度節食造成的快速減重多半不能長久，反而會使肌肉流失、基礎代謝率降低，一旦恢復原本的飲食習慣後非常容易復胖。而且此時回復的體重多半來自脂肪堆積，一再重複減重與復胖的惡性循環，體脂肪率也因此節節高昇。

調查發現，長期減重下大約有1/3的減重者一年後都反而比原體重增加了6.35公斤。所以「避免復胖才是成功的減重」，依據美國National Weight Control Registry指出，只要減輕原始體重的10%，且持續至少一年以上，即為成功的長期體重控制。

治療肥胖就如同治療其它慢性疾病一樣，需要長期控制。除了低熱量飲食、選擇可長期使用的輔助減重藥物和手術以外。也要搭配調整生活習慣，其中包含(1)規律的運動(2)自我監控(3)均衡的飲食。

研究長期體重控制之相關因素中，顯示每週運動時間大於150分鐘有利於長期成功的體重控制。規律的運動，可以提高身體的基礎代謝率，有助於能量的消耗，並可降低血壓、改善血脂肪、減少心血管疾病的危險，也能使毅力和耐力增加，持續的維持體重。

在自我監控方面，每週至少一次測量體重，可以增加自我的警覺心，提醒自己，避免體重悄悄增加而不自知。記錄自己的飲食內容，隨時檢視飲食是否有不均衡或是有過多高熱量食物的攝取。但過度的限制飲食，非但痛苦且不容易長期控制體重，若時間太長反而容易造成營養不良等問題。唯有均衡的飲食習慣，才容易長久執行並維持。
過度快速瘦身是一種不科學的行為，當體重減輕過快，會刺激人體脂肪細胞的活躍，反過來卻導致體重的快速反彈。因此配合專業醫師的指導與安全用藥，循序漸進才是邁向健康的成功之路。在目前的減重藥物中，Orlistat是唯一可以長期使用的減肥藥，也是台灣目前合法的減肥藥。為期4年的臨床試驗更顯示長期使用Orlistat可安全有效達到減重，並且降低肥胖者發生第二型糖尿病的風險。

減重不復胖的建議:
1. 慢慢減重不求快，可以達到短時間內快速減肥的方法，通常都是較不健康的.
2. 不要過度節食，因為減去的是水分、肌肉，復胖後胖回來的幾乎都是脂肪.
3. 要規律的運動，光靠節食來減肥容易復胖，因為基礎代謝率的下降使得減肥成果不易維持。將運動納入減肥項目的人，可維持一定的基礎代謝率，比較不容易復胖.
4. 要多喝水，可排除體內廢物，維持良好新陳代謝；避免久坐.
5. 要選擇可長期安全使用的減重輔助藥品.

美時藥訊-減重藥品與日常飲食的適當搭配

    Orlistat 是長效型腸胃道脂肪分解酵素的抑制劑。由於脂肪無法直接從腸胃道吸收，必須經過酵素分解為游離脂肪酸，才能被人體吸收，因此Orlistat 能阻止腸胃道脂肪分解酵素的作用，讓脂肪無法被人體吸收而發揮減重效果，無法被吸收的脂肪最後會從糞便排出。Orlistat 120毫克膠囊為醫師處方藥；60毫克膠囊為醫師藥師藥劑生指示藥品。老年人並不需特別調整劑量。建議用法是在主餐進食中或進餐後1小時內服用，若不進食或這一餐不含脂肪，則可省略服用。

    Orlistat適合長期性肥胖症治療，包括有與肥胖相關危險因子之病患。Orlistat對長期體重控制有效(減重、維持及預防再增重)。治療結果能改善與肥胖相關的危險因子及併發症，如高血膽固醇症、非胰島素依賴型糖尿病、葡萄糖耐受性不良、高胰島素血症、高血壓。

    使用Orlistat 應配合低熱量飲食且多食蔬果，並平均分配脂肪、醣類及蛋白質在主要的三餐中。除了脂肪，醣類也是人體吸收過多熱量的重要來源之一，減少食用高糖分的飲料、蛋糕、餅乾等，可減少醣類熱量的吸收。若攝取高脂肪含量飲食則可能較易有腸胃方面之問題 (如每天攝取熱量2000卡，大於30%來自脂肪，相當於67克脂肪)。

Orlistat 是良好的減重輔助藥物，但須注意下列事項：
1. 有慢性吸收不良症、膽汁鬱滯等問題，以及已知對 Orlistat 或對此藥中含有的任何成分過敏的民眾，不建議使用。
2. 由於脂溶性維生素A、D、E、K 和β－胡蘿蔔素都是透過脂肪協助吸收，服用 Orlistat 可能會影響到這些營養素的吸收，因此平時應增加蔬果及維生素的攝取，以避免營養失衡。如有同時補充多種維生素時，應在服用Orlistat 2小時後或睡前服用。但在長達兩年治療中，大部份使用者的維生素A、D、E、K和β－胡蘿蔔素均保持正常範圍1。
3. 使用Orlistat減輕體重，可同時改善非胰島素依賴型糖尿病患者的代謝，因而可能需要調整口服降血糖藥物的用量。糖尿病患者如果正在服用Orlistat，就診時應該告訴醫師。
4. 排油便的副作用可經由併用洋車前子獲得改善2。
5. 在用藥初期(前3個月)有可能發生腹痛、腹瀉、胃脹氣或是突然覺得急便很想上廁所的情形。必要時，應減少飲食中的脂肪含量或是均勻分散攝取，不要一次吃進太多脂肪，即可有效減少這些副作用。
6. 由於Orlistat 會抑制脂肪的吸收，因此也可能增加病患產生膽結石的風險，如有不明腹痛應就醫診治。

參考文獻
1. Orlistat for the long-term treatment of obesity. Drugs Today (Barc). 1999 Feb;35(2):139-45.
2. Gastrointestinal side effects of orlistat may be prevented by concomitant prescription of natural fibers (psyllium mucilloid). Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Jul;25(7):1095-9.